Diagnosis and treatment of pneumonia in children

Tóm tắt

      Chẩn đoán sớm và điều trị hợp lý bệnh viêm phổi ở trẻ em là một nhiệm vụ cấp bách trong nhi khoa. Để chẩn đoán nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn nặng, việc đánh giá vẻ ngoài và hành vi của trẻ quan trọng hơn nhiều so với việc đọc nhiệt kế. Các dấu hiệu cho phép đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm độc, thường gặp trong nhiễm khuẩn, bao gồm: suy giảm nhanh chóng tình trạng chung, giảm hoạt động của trẻ; dễ kích thích (la hét khi chạm vào), hôn mê, buồn ngủ (ngủ lâu hơn), thiếu giao tiếp bằng mắt của trẻ trong khi khám, trẻ bỏ ăn, bỏ uống. Mức độ nghiêm trọng của bệnh được xác định bởi: mức độ nặng của nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, giảm hoặc tăng thông khí, ho, khó thở, âm vang phế quản (bronchophony) và ran khu trú, rối loạn vi tuần hoàn, tím tái ngoại biên, nôn không dứt.

       Amoxicillin có hiệu quả chống lại hầu hết các tác nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng. Bệnh nhân có bệnh lý nền hoặc đã dùng kháng sinh trong 3 tháng trước đó được kê đơn amoxicillin/clavulanate dùng đơn trị liệu hoặc kết hợp với macrolide (azithromycin, clarithromycin). Macrolide cũng nên được sử dụng khi nghi ngờ viêm phổi do mycoplasma hoặc chlamydia.

        Từ khóa: viêm phổi mắc phải cộng đồng; vi khuẩn; vi rút; thuốc kháng khuẩn; amoxicillin; macrolide

Giới thiệu

         Chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) ở trẻ em là vấn đề thời sự trong nhi khoa do tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tương đối cao. Phần lớn các trường hợp viêm phổi (77–83%) có căn nguyên do vi khuẩn, mặc dù trong một số trường hợp chúng phát triển trên nền các bệnh nhiễm vi rút hô hấp cấp tính (ARVI), đóng vai trò là yếu tố góp phần. CAP (đồng nghĩa là "tại nhà", "ngoại trú") – là một bệnh nhiễm trùng cấp tính ở phổi với nhiều căn nguyên khác nhau, phát triển bên ngoài bệnh viện hoặc trong vòng 48–72 giờ đầu nhập viện, kèm theo sốt và các triệu chứng tổn thương đường hô hấp dưới (khó thở, ho và các dấu hiệu thực thể), nếu có các thay đổi thâm nhiễm trên phim X-quang. Phần lớn các trường hợp viêm phổi (77–83%) đáp ứng định nghĩa này có căn nguyên do vi khuẩn, mặc dù trong một số trường hợp chúng phát triển trên nền các bệnh nhiễm vi rút hô hấp cấp tính (ARVI), đóng vai trò là yếu tố góp phần. Cách tiếp cận này giúp loại trừ các tổn thương đường hô hấp dưới do vi rút (viêm phế quản, viêm tiểu phế quản) không cần điều trị bằng kháng sinh. Theo ICD 10 và "Phân loại các thể lâm sàng của bệnh phế quản phổi ở trẻ em", các thể CAP được phân biệt theo căn nguyên: do vi khuẩn, do vi rút, do nấm, do ký sinh trùng, do chlamydia, do mycoplasma, và hỗn hợp. Thiếu thông tin và thời gian tồn tại của các vi sinh, cùng với phổ biến việc dùng thuốc kháng khuẩn trước khi đi khám là những lý do khiến 50–70% bệnh nhân không có chẩn đoán căn nguyên.

        Theo các thể hình thái học, có: viêm phổi thùy, viêm phổi tiểu thùy, tiểu thùy hợp nhất, phân thùy, nhiều phân thùy và kẽ. Theo mức độ nghiêm trọng, CAP được phân loại là vừa và nặng, được xác định bởi mức độ nặng của các biểu hiện lâm sàng và sự hiện diện của các biến chứng: màng phổi (viêm màng phổi), phổi (tạo hang, áp xe), phổi-màng phổi (tràn khí màng phổi, tràn mủ màng phổi), sốc nhiễm trùng nhiễm độc. Các vi sinh vật gây bệnh có thể xâm nhập vào phổi theo nhiều cách: hít sặc dịch tiết mũi họng, hít phải sol khí chứa vi sinh vật (thường gặp hơn), và lây lan theo đường máu từ ổ nhiễm trùng ngoài phổi (ít gặp hơn và ít có ý nghĩa thực tiễn). Vấn đề chính mà bác sĩ cần giải quyết ở một trẻ sốt bị bệnh hô hấp cấp tính (ARI) là khả năng nhiễm khuẩn, trong khi việc chống sốt, nếu được biện minh, là nhiệm vụ thứ yếu. Ở 70–80% trẻ em bị nhiễm trùng hô hấp cấp, các triệu chứng cho phép đưa ra ít nhất là chẩn đoán giả định ngay tại giường bệnh. Để chẩn đoán nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn nặng, việc đánh giá vẻ ngoài và hành vi của trẻ quan trọng hơn nhiều so với việc đọc nhiệt kế. Các dấu hiệu cho phép đánh giá mức độ nặng của tình trạng nhiễm độc, thường gặp trong nhiễm khuẩn, bao gồm: suy giảm nhanh chóng tình trạng chung, giảm hoạt động của trẻ; dễ kích thích (la hét khi chạm vào); hôn mê, buồn ngủ (ngủ lâu hơn); thiếu giao tiếp bằng mắt của trẻ trong khi khám; trẻ bỏ ăn, bỏ uống; ánh sáng chói gây đau. Khi đánh giá mức độ nghiêm trọng cũng nên xem xét: mức độ nặng của nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ; giảm hoặc tăng thông khí; rối loạn vi tuần hoàn, tím tái ngoại biên, chậm làm đầy mao mạch móng; nôn không dứt. Do sự tương đồng của các biểu hiện lâm sàng của nhiều bệnh nhiễm vi rút và vi khuẩn, ở một số bệnh nhân, đánh giá cuối cùng về nhu cầu kê đơn kháng sinh phải được thực hiện có tính đến một số thông số xét nghiệm. Các chỉ số trên 15 x 109 /l nên được coi là đặc trưng của nhiễm khuẩn, cũng như số lượng tuyệt đối (chứ không phải tương đối) của bạch cầu trung tính trên 10 x 109 /l và bạch cầu trung tính dạng thanh trên 1.5 x 109/l. Mức độ Protein phản ứng C (CRP) ở bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp cấp, viêm phế quản là 15–30 mg/l, vì vậy mức tăng > 30 mg/l nên được coi là một mức tăng đáng kể để chẩn đoán nhiễm khuẩn. Procalcitonin được coi là một yếu tố dự báo nhiễm khuẩn ở mức > 0.5 ng/mL. Viêm phổi là một bệnh cấp tính, thường có ho và sốt, khác với nhiễm vi rút, kéo dài hơn 3 ngày mà không điều trị; viêm mũi và các dấu hiệu ARVI khác thường không có. Viêm phổi không sốt (nhưng khó thở nặng) xảy ra ở trẻ 1–6 tháng tuổi, do C. trachomatis. Vì viêm phổi thường xảy ra một cách "thầm lặng" – không có các triệu chứng thực thể kinh điển – các triệu chứng toàn thân thường được lấy làm cơ sở để chẩn đoán. Viêm phổi được đặc trưng bởi sự kết hợp của các dấu hiệu lâm sàng sau: khởi phát cấp tính với sốt 38°C trở lên, rét run, chán ăn, ho, khó thở khi không có hội chứng tắc nghẽn phế quản. Các dấu hiệu thực thể của viêm phổi, chẳng hạn như rì rào phế nang giảm, thở phế quản, âm vang phế quản và ran khu trú, được phát hiện ở 40-80% bệnh nhân. Viêm phổi không biến chứng được chẩn đoán khi có khó thở không kèm hội chứng tắc nghẽn ( 60 lần/phút ở trẻ dưới 2 tháng; 50 lần/phút – từ 2 tháng đến 1 tuổi; 40 lần/phút – từ 1 tuổi đến 5 tuổi) và/ hoặc các dấu hiệu thực thể kinh điển – rì rào phế nang giảm, thở phế quản yếu hoặc thở phế quản, ran nổ hoặc ran ẩm ở phổi. Mỗi triệu chứng lâm sàng riêng lẻ không thể làm bằng chứng cho thấy sự hiện diện hay vắng mặt của viêm phổi ở một bệnh nhân cụ thể. Sự kết hợp của các triệu chứng lâm sàng hữu ích hơn trong việc đưa ra chẩn đoán. Các tiêu chí để chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng được trình bày trong Hình 1.

Hình 1. Sơ đồ chẩn đoán lâm sàng viêm phổi [Hướng dẫn lâm sàng về chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp cấp tính (ARI); điều trị viêm phổi ở trẻ em]

A. Chắc chắn: phát hiện thâm nhiễm nhu mô phổi trên X-quang ngực cộng với sự hiện diện của hai trong các tiêu chí sau: 1) sốt trên 38°C trong ba ngày trở lên; 2) ho có đờm; 3) các dấu hiệu thực thể của viêm phổi; 4) bạch cầu tăng > 15 x 109/l và (hoặc) bạch cầu trung tính dạng thanh tăng > 10%.

B. Có khả năng – cùng với sốt và ho, có các dấu hiệu thực thể khu trú, nhưng không thể chụp X-quang ngực.

C. Loại trừ viêm phổi: không có các dấu hiệu X-quang và thực thể của viêm phổi.

        Ở một số bệnh nhân, các dấu hiệu lâm sàng của viêm phổi rất nhẹ, và tính không đặc hiệu của các biểu hiện ban đầu của bệnh, sự phổ biến của các triệu chứng nhiễm độc toàn thân làm cho việc chẩn đoán CAP trở nên khó khăn. Trong một số trường hợp, quan sát thấy kết quả X-quang âm tính giả, có thể do mất nước, giảm bạch cầu trung tính, giai đoạn sớm của bệnh, cũng như viêm phổi do Pneumocystis jiroveci. Trong những trường hợp này, cần phải chụp X-quang lại sau 24 giờ hoặc thực hiện chụp cắt lớp vi tính (CT) phổi, để khách quan hóa chẩn đoán. Tuy nhiên, tất cả những tình huống này đều liên quan đến các nhóm bệnh nhân cụ thể và hiếm khi được quan sát thấy trong thực hành nhi khoa thông thường. Trong viêm phổi không biến chứng, việc giảm sốt và nhiễm độc nhiễm trùng trên nền điều trị kháng sinh xảy ra trong hai ngày đầu kể từ khi bắt đầu ABT, và các dấu hiệu thực thể – trong vòng 7-10 ngày. Do đó, chụp X-quang kiểm tra không nên sớm hơn 2-3 tuần, vì sự tái hấp thu thâm nhiễm xảy ra trong giai đoạn này. Việc sử dụng siêu âm để theo dõi diễn biến của viêm màng phổi có thể giảm phơi nhiễm bức xạ.

Người viết bài: Ths. Trịnh Thị Loan

Người duyệt bài: Ths. Nguyễn Thị Thùy Trang

Nguồn báo:

   https://pdfs.semanticscholar.org/fb7b/5aeb8e27dbd3c69f75479ae05d6bd877c3db.pdf