1. Tình hình dịch tễ toàn cầu và tại Việt Nam

Toàn cầu & Khu vực: Theo số liệu từ Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF 2025), tỷ lệ mắc đái tháo đường gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu; đặc biệt khu vực Đông Nam Á ghi nhận mức tăng lên tới 73%.

Tại Việt Nam: Theo điều tra dịch tễ năm 2021, tỷ lệ mắc đái tháo đường típ 2 ở người trưởng thành đạt 7,3% dân số.

2. Gánh nặng biến chứng xuất hiện ngay thời điểm chẩn đoán

Đái tháo đường típ 2 tiến triển âm thầm nên thời điểm chẩn đoán thường muộn. Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện biến chứng mạn tính ngay từ lần đầu phát hiện bệnh rất cao:

Tại Anh: 1/2 (50%) bệnh nhân có biến chứng tim mạch; 1/3 (33%) có biến chứng mạch máu nhỏ và 1/4 (25%) có biến chứng mạch máu lớn.

Tại Việt Nam: 34% bệnh nhân có biến chứng tim mạch; 39,5% có biến chứng mạch máu nhỏ (mắt và thần kinh); 24% có biến chứng thận.

Bệnh gan do chuyển hóa (MASLD/MASH): Tỷ lệ bệnh gan nhiễm mỡ do chuyển hóa ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 gia tăng mạnh, chiếm gần 70%. Riêng khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, tỷ lệ này ghi nhận trên 53%.

II. TỔNG QUAN CÁC NHÓM THUỐC VÀ CÔNG NGHỆ ĐIỀU TRỊ

1. Cơ chế bệnh sinh chính và các nhóm thuốc can thiệp

Kích thích tụy tăng tiết insulin: Sulfonylurea (SU), Glinide.

Giảm đề kháng insulin (tại cơ và gan): Metformin, Thiazolidinedione (TZD).

Hệ Incretin: Thuốc ức chế DPP-4, Đồng vận receptor GLP-1 (GLP-1RA).

Tác động thần kinh trung ương & Làm chậm rỗng dạ dày: Đồng vận GLP-1.

Tăng đào thải đường qua thận: Thuốc ức chế SGLT2 (SGLT2i).

2. Sự tiến hóa của Insulin và Công nghệ theo dõi

Insulin tác dụng ngắn/nhanh (bữa ăn):

Human Regular Insulin: Bắt đầu tác dụng sau 30 phút, đỉnh tác dụng rơi vào khoảng 2 giờ (chưa trùng tối ưu với đỉnh đường huyết sau ăn) và kéo dài 6-8 giờ -> dễ gây hạ đường huyết muộn.

Insulin Analog tác dụng nhanh (Lispro, Aspart, Glulisine): Bắt đầu tác dụng sau 5-15 phút, đỉnh tác dụng trùng với đỉnh đường huyết (1-2 giờ), hết tác dụng sau hơn 4 giờ -> giảm rõ rệt nguy cơ hạ đường huyết.

Insulin nền:

NPH (Human Insulin bán chậm): Đường biểu diễn có đỉnh, nguy cơ hạ đường huyết đêm.

Insulin Analog nền thế hệ 1 (Glargine U100, Detemir): Tác dụng kéo dài 24 giờ, tương đối bằng phẳng.

Insulin Analog nền thế hệ 2 (Degludec, Glargine U300): Tác dụng kéo dài từ 36 đến 42 giờ, đường biểu diễn hoàn toàn bằng phẳng không đỉnh -> giảm tối đa nguy cơ hạ đường huyết.

Công nghệ CSII & CGM: Bơm truyền insulin liên tục dưới da (CSII) chỉ dùng 1 loại insulin analog tác dụng nhanh để làm cả liều nền và liều bữa ăn. Khi kết hợp với máy đo đường huyết liên tục (CGM), hệ thống có khả năng tự động dừng bơm khi cảnh báo hạ đường huyết hoặc tự điều chỉnh khi đường huyết tăng cao.

III. CẬP NHẬT ĐIỂM NỔI BẬT TRONG CÁC KHUYẾN CÁO MỚI (ADA 2026, AACE, NICE 2026, IDF 2025)

1. Mục tiêu kiểm soát đường huyết & Cá thể hóa theo ADA 2026

Mục tiêu chung: Đường huyết đói: 4,4 - 7,2 mmol/L; Đỉnh đường huyết sau ăn (1-2 giờ): < 10,0 mmol/L; HbA1c < 7,0%.

Cá thể hóa thắt chặt (HbA1c < 6,5%): Áp dụng cho người trẻ, khỏe, hiểu biết tốt, có điều kiện phối hợp thuốc an toàn.

Cá thể hóa nới lỏng (HbA1c 7,5% - 8,0% hoặc cao hơn): Áp dụng cho người cao tuổi, nhiều bệnh nền (tim mạch, suy tim, bệnh thận), nguy cơ hạ đường huyết cao. ADA 2026 nhấn mạnh bác sĩ cần chia sẻ quyết định điều trị (shared decision-making) cùng bệnh nhân.

Chỉ số TIR (Time In Range - Thời gian đường huyết trong khoảng mục tiêu từ CGM):

ĐTĐ típ 1 & típ 2 thông thường: Mục tiêu TIR > 70% (thời gian hạ đường huyết < 4%).

ĐTĐ típ 2 mang thai: Mục tiêu TIR > 80%.

ĐTĐ thai kỳ (GDM): Mục tiêu TIR > 90%.

Bệnh nhân nguy cơ cao/lớn tuổi: Mục tiêu TIR > 50%.

2. Lựa chọn thuốc theo bệnh lý đi kèm / Bảo vệ cơ quan đích

Bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) hoặc nguy cơ cao: Ưu tiên Đồng vận GLP-1 đầu tay, tiếp theo là Ức chế SGLT2. Nếu chưa đạt HbA1c, xem xét phối hợp cả hai.

Suy tim (Heart Failure - HF): Ức chế SGLT2 là lựa chọn ưu tiên hàng đầu.

Bệnh thận mạn (CKD - eGFR < 60 mL/phút/1,73m² hoặc UACR > 30 mg/g): Ưu tiên Ức chế SGLT2 đầu tay, sau đó phối hợp Đồng vận GLP-1.

Thừa cân / Béo phì: Ưu tiên Đồng vận GLP-1 có hiệu quả giảm cân cao nhất (Semaglutide, Tirzepatide, tiếp theo là Dulaglutide, Liraglutide). Ức chế SGLT2 giảm cân ở mức trung bình.

Bệnh gan nhiễm mỡ do chuyển hóa (MASLD/MASH): Ưu tiên Đồng vận GLP-1, Pioglitazone, hoặc Ức chế SGLT2. Mục tiêu giảm tối thiểu 5% cân nặng ở giai đoạn sớm.

3. Chiến lược phối hợp thuốc sớm

ADA 2026: Khuyến cáo phối hợp ngay 2 thuốc khi tại thời điểm chẩn đoán, HbA1c cao hơn mục tiêu từ 1,5% - 2,0%.

AACE: Khuyến cáo phối hợp 2 thuốc ngay khi HbA1c > 9,0% hoặc hơn mục tiêu > 1,5%.

4. Điểm mới từ NICE 2026 & IDF 2025

NICE 2026 (Anh):

ĐTĐ típ 2 chưa có biến chứng: Khởi trị sớm Metformin + Ức chế SGLT2. Nếu dung nạp kém Metformin -> Đơn trị liệu bằng Ức chế SGLT2.

Khởi phát sớm (< 40 tuổi): Phối hợp sớm Metformin với Ức chế SGLT2 hoặc Đồng vận GLP-1.

IDF 2025 (Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới):

Phân chia thành Chăm sóc cơ bản (Basic Care) và Chăm sóc tối ưu (Optimal Care).

Đưa Ức chế SGLT2 vào danh mục chăm sóc cơ bản (thuốc thiết yếu) nhằm tăng khả năng tiếp cận cho bệnh nhân ở các quốc gia nguồn lực hạn chế.

IV. BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG CỦA NHÓM THUỐC ỨC CHẾ SGLT2

Lợi ích chuyển hóa: Giảm trung bình 0,6% - 0,7% HbA1c, giảm 2 - 3 kg cân nặng, giảm 4 mmHg huyết áp tâm thu và 2 mmHg huyết áp tâm trương.

Lợi ích tim mạch & Suy tim: Các nghiên cứu lớn (EMPA-REG OUTCOME, DECLARE-TIMI 58, CANVAS, VERTIS) chứng minh an toàn tim mạch, giảm biến cố MACE và giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim ở cả bệnh nhân có phân suất tống máu giảm (HFrEF) hoặc bảo tồn (HFpEF).

Lợi ích bảo vệ thận: Các thử nghiệm CREDENCE (Canagliflozin), DAPA-CKD (Dapagliflozin - có bệnh nhân Việt Nam tham gia), và EMPA-KIDNEY (Empagliflozin - phổ nghiên cứu rộng nhất với eGFR >= 20) chứng minh giúp giảm tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối phải lọc máu, giảm tăng gấp đôi Creatinine huyết thanh và giảm tử vong do nguyên nhân thận/tim mạch.

Danh mục thuốc thiết yếu: Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa nhóm Ức chế SGLT2 vào Danh mục Thuốc Thiết yếu. Tại Việt Nam (Bộ Y tế 2020), Metformin và Gliclazide đang nằm trong danh mục thuốc thiết yếu.

V. KẾT LUẬN

Điều trị toàn diện: Kiểm soát đồng thời đường huyết, huyết áp, lipid máu, cân nặng và bảo vệ các cơ quan đích (Hội chứng Tim - Thận - Gan - Chuyển hóa).

Ưu tiên thuốc có bằng chứng bảo vệ: Chọn nhóm Ức chế SGLT2 và Đồng vận GLP-1 sớm cho bệnh nhân có ASCVD, suy tim, bệnh thận mạn, béo phì và bệnh gan chuyển hóa.

Phối hợp thuốc sớm: Tránh trì hoãn lâm sàng, phối hợp 2 thuốc khi HbA1c vượt mục tiêu >= 1,5% ngay từ đầu.

Linh hoạt theo nguồn lực: Căn cứ vào điều kiện kinh tế của người bệnh và khả năng đáp ứng của địa phương để đưa ra phác đồ tối ưu.

Người viết: Nguyễn Thị Hà

Người duyệt: Nguyễn Thị Thùy Trang

Tài liệu tham khảo:

1. American Diabetes Association (ADA). Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S1-S270.
2. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm and Clinical Practice Guideline. Endocr Pract. 2023-2026.
3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Type 2 diabetes in adults: management [NICE Guideline NG28]. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2026.
4. International Diabetes Federation (IDF). IDF Global Guideline for Managing Type 2 Diabetes: Basic and Optimal Care. Brussels: International Diabetes Federation; 2025.
5. Bộ Y tế Việt Nam. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường týp 2 (Ban hành kèm theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT). Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2020.
6. World Health Organization (WHO). WHO Model List of Essential Medicines (23rd List). Geneva: World Health Organization; 2023-2025.
7. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al. (EMPA-REG OUTCOME Investigators). Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-2128.
8. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, et al. (DECLARE-TIMI 58 Investigators). Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019;380(4):347-357.
9. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N, et al. (CANVAS Program Collaborative Group). Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017;377(7):644-657.
10. Cannon CP, Pratley R, Dagogo-Jack S, Mancuso J, Huyck S, Masiukiewicz U, et al. (VERTIS CV Investigators). Cardiovascular Outcomes with Ertugliflozin in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020;383(15):1425-1435.
11. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL, Charytan DM, et al. (CREDENCE Trial Investigators). Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019;380(24):2295-2306.
12. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF, et al. (DAPA-CKD Trial Committees and Investigators). Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446.
13. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023;388(2):117-127.
14. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 10th ed. Brussels: International Diabetes Federation; 2021-2025.
15. Bộ Y tế Việt Nam. Báo cáo điều tra yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm (STEPS) tại Việt Nam năm 2021. Hà Nội: Bộ Y tế; 2021.