Bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD) - bao gồm bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu cao và bệnh động mạch ngoại biên - hiện là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu, chiếm 25 - 30% tổng số ca tử vong. Đối với những bệnh nhân đã có tiền sử mắc các biến cố mạch máu, việc áp dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu lâu dài đóng vai trò cốt lõi nhằm ngăn ngừa nguy cơ tái phát.

1. Những ai cần phòng ngừa thứ phát bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu?

Các bằng chứng từ thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu dịch tễ học khẳng định lợi ích vượt trội của aspirin và các thuốc chống kết tập tiểu cầu ở những nhóm bệnh nhân sau:

• Hội chứng động mạch vành cấp (ACS): Nhồi máu cơ tim cấp, đau thắt ngực không ổn định.
• Tắc nghẽn mạch máu não cấp: Đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA).
• Bệnh động mạch vành mạn tính: Bệnh nhân sau ACS hoặc đã qua can thiệp PCI, phẫu thuật bắc cầu (CABG) trên 12 tháng.
• Bệnh lý mạch máu ổn định khác: Bệnh động mạch ngoại biên (PAD) ổn định, bệnh động mạch cảnh.

2. Chiến lược điều trị ở bệnh nhân ASCVD mạn tính

Lựa chọn thuốc: Clopidogrel hay Aspirin?

Đối với bệnh nhân mắc bệnh mạch vành mạn tính (bao gồm hội chứng mạch vành mạn ổn định hoặc bệnh nhân đã qua can thiệp/ACS hơn 12 tháng)

Khuyến cáo:

• Ưu tiên sử dụng Clopidogrel đơn trị liệu lâu dài thay vì Aspirin (Khuyến cáo Mức 2C). Bằng chứng: Phân tích tổng hợp trên gần 29.000 bệnh nhân cho thấy Clopidogrel giúp giảm tỷ lệ biến cố tim mạch và mạch máu nghiêm trọng tốt hơn Aspirin (2,61% so với 2,99% mỗi năm), đặc biệt ở nhóm đã từng can thiệp PCI.
• Lựa chọn thay thế: Aspirin (liều 75–100 mg/ngày). Dù Clopidogrel nhỉnh hơn một chút về hiệu quả, Aspirin vẫn là một lựa chọn thay thế rất tốt, an toàn, đã được chứng minh hiệu quả qua nhiều năm và có chi phí rẻ hơn.

3. Hướng dẫn sử dụng aspirin chuẩn trong lâm sàng

Liều lượng tối ưu

• Liều duy trì dài hạn: Hầu hết các chuyên gia khuyến cáo liều 75–100 mg/ngày.
• So sánh liều: Nghiên cứu ADAPTABLE trên 15.000 bệnh nhân cho thấy liều 81 mg/ngày mang lại hiệu quả phòng ngừa biến cố tim mạch và tử vong tương đương liều 325 mg/ngày, nhưng có tỷ lệ dung nạp tốt hơn và ít ngưng thuốc hơn. Liều trên 325 mg/ngày làm tăng rõ rệt nguy cơ chảy máu.
• Xử trí cấp tính: Với các biến cố tắc mạch cấp (ACS, đột quỵ cấp), cần dùng liều khởi đầu 162–325 mg (dạng viên thông thường hoặc nhai/nghiền) để đạt hiệu quả chống huyết khối nhanh chóng.

Dạng bào chế: viên thường và viên bao tan trong ruột

• Viên bao tan trong ruột được thiết kế để giảm kích ứng dạ dày. Tuy nhiên, các dữ liệu lâm sàng chỉ ra dạng bào chế này không làm giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng do tác dụng chống kết tập tiểu cầu toàn thân.
• Trong trường hợp cấp tính, không dùng nguyên viên bao tan trong ruột do hấp thu chậm; cần nhai hoặc nghiền viên thuốc trước khi uống.

4. Quản lý trên các nhóm bệnh nhân đặc bịệt

Bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc chống đông

Khi bệnh nhân mắc ASCVD kèm theo các tình trạng cần dùng thuốc chống đông đường uống lâu dài (như rung nhĩ):

Nguyên tắc: Cần cân nhắc giữa nguy cơ tắc mạch và nguy cơ xuất huyết.

Xử trí: Với đa số bệnh nhân đã ổn định cần chống đông dài hạn, bác sĩ thường cân nhắc ngừng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu để tránh làm tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng.

Bệnh nhân tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc kháng aspirin

Chuyển sang sử dụng Clopidogrel là giải pháp ưu tiên cho bệnh nhân không dung nạp, có tiền sử xuất huyết tiêu hóa do aspirin hoặc dị ứng.

Quản lý quanh phẫu thuật

Ngừng Aspirin trước các thủ thuật/phẫu thuật có thể làm gia tăng nguy cơ biến cố tắc mạch nảy sinh (như dọa nhồi máu cơ tim, huyết khối stent). Việc tạm ngưng hay tiếp tục duy trì aspirin quanh phẫu thuật cần được đánh giá dựa trên nguy cơ chảy máu của phẫu thuật so với nguy cơ huyết khối của bệnh nhân.

Tóm lược khuyến cáo lâm sàng

• Khuyến cáo chung: Khuyên dùng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu đơn trị liệu dài hạn cho tất cả bệnh nhân mắc ASCVD mạn tính (Mức 1A).
• Ưu tiên điều trị: Clopidogrel được đề xuất ưu tiên hơn Aspirin ở bệnh nhân mạch vành mạn tính ổn định (Mức 2C).
• Liều Aspirin duy trì: Sử dụng liều thấp 75–100 mg/ngày để tối ưu hóa hiệu quả phòng ngừa và giảm thiểu nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.

 

Người viết: Nguyễn Thị Hà

Người duyệt: Nguyễn Thị Thùy Trang

Tham khảo: Hennekens CH. Aspirin and antiplatelet therapy for the secondary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease. In: Elmore JG, Verheugt F, Cannon CP (Eds). UpToDate. Updated Jul 07, 2026.