Biến chứng chảy máu nghiêm trọng ở bệnh nhân covid - 19

(tóm tắt báo cáo ca)

Tình trạng nhiễm hội chứng hô hấp cấp do coronavirus 2 (SARS-CoV-2) có liên quan với hiện tượng huyết khối trong giai đoạn đầu của bệnh, bên cạnh đó, ít xuất hiện hơn là tình trạng xuất huyết nghiêm trọng ở giai đoạn 2-3 tuần sau khi khởi phát bệnh, một phần xuất hiện ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông. Bài báo này mô tả 4 ca lâm sàng của bênh nhân nhập viện với tình trạng viêm phổi cấp SARS-CoV-2. Những bệnh nhân này có xuất huyết động mạch như là biến chứng khi sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp ở liều điều trị. Một nửa bệnh nhân là nữ giới.

Ở Tây Ban Nha, tình trạng suy hô hấp được báo cáo ở 31,1% của một nhóm nghiên cứu thuần tập đa trung tâm bao gồm hơn 15.000 bệnh nhân nhập viện, với tỷ lệ tử vong là 30,7% ở những người từ 70 tuổi trở lên. Biểu hiện lâm sàng của Covid-19 rất rộng và bác sĩ lâm sàng phải tìm kiếm các biểu hiện hiếm gặp nhưng có khả năng nghiêm trọng như xuất huyết, ngay cả khi bằng chứng được công bố còn hạn chế. Bài báo mô tả 4 trường hợp chảy máu nghiêm trọng ở bệnh nhân Covid-19. Qua những trường hợp này, người nghiên cứu sẽ xem xét cơ chế liên quan đến nguy cơ chảy máu động mạch, cụ thể là tổn thương vi mạch ở bệnh nhân viêm phổi do SARS-CoV-2 và điều trị chống đông máu.

Các các lâm sàng được biểu thị và mô tả lần lượt ở dưới đây:

Case 1: Bệnh nhân nữ 68 tuổi nhập ICU 18 ngày với suy hô hấp cấp typ 1 (ARF-acute respiratory failure) sau viêm phổi do SARS-CoV-2. Bệnh nhân được chuyển tới phòng hô hấp khi tình trạng trở nên tiến triển nặng hơn. Bệnh nhân khó thở đột ngột kèm theo nồng độ D-dimer tăng cao, CT phát hiện huyết khối phổi ngoại vi. Số lượng tiểu cầu ghi nhận là 230000/mcL. Do đó, enoxaparin (80mg mỗi 12 giờ) được kê cho bệnh nhân. Sau 72 giờ, bệnh nhân đau dữ dội do tụ máu tự phát ở chi dưới bên trái. Chụp CT mạch máu khẩn cấp thấy một khối tự máu lơn ở vùng trước chày trái, chảy máu động mạch tích cực. Thuốc chống đông được ngưng ngay sau đó và xử lý khối máu tụ bằng cách thuyên tắc mạch và dẫn lưu phẫu thuật sau đó.

Case 2: Bệnh nhân nữ 60 tuổi không mắc tiền sử bệnh nhập viện với tình trạng viêm phổi do SARS-CoV-2 và chuyển tới ICU do suy hô hấp cấp. Hiện BN được đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập. Tình trạng được cải thiện và vào ngày thứ 10 sau khi nhập viện, BN được chuyển đến khu điều trị xuất huyết. Tại thời điểm này, BN đang được sử dụng enoxaparin (60mg mỗi 12 giờ) do trước đó nồng độ D-dimer tăng cao. Số lượng tiểu cầu là 334000/mcL. Với tình trạng vô niệu và thiếu máu trầm trọng BN được chỉ định chụp CT khẩn cấp vùng bụng và khung chậu sau hai ngày tại khoa. Khám nghiệm cho thấy một khối máu tụ ngoài phúc mạc trong khung chậu và một khối máu tụ khác ở 1/3 dưới của trực tràng trái, với các dấu hiệu của chảy máu động mạch đang hoạt động. Thuốc chống đông đã được dừng lại và xử trí khối máu tụ bằng phương pháp thuyên tắc mạch.

Case 3: Bệnh nhân nam 66 tuổi không có tiền sử bệnh nhập viện với viêm phổi do SARS-CoV-2 và ARF typ 1. Bn được sử dụng enoxaparin (60mg mỗi 12 giờ) sau khi các xét nghiệm D-dimer tăng cao. BN giảm tiểu cầu nhẹ với số lượng tiểu cầu là 123000/mcL. Vào ngày thứ 14 sau khi nhập viện, BN bị đau vùng hạ vị dữ dội liên quan đến hạ huyết áp và nhịp tim nhanh. Khám sức khỏe cho thấy một khối máu tụ ở vùng thượng đòn. Xét nghiệm máu khẩn cấp cho thấy mức hemoglobin là 9,2g/dL. Chụp CT khẩn cấp vùng bụng và khung chậu cho thấy khối máu tụ ở abdominis trực tràng dưới kèm theo chảy máu động mạch đang diễn ra và một khối máu tụ khác trong khung chậu. Thuốc chống đông đã được dừng lại và xử trí khối máu tụ bằng phương pháp thuyên tắc mạch.

Case 4: Bệnh nhân nam 87 tuổi, có tiền sử bệnh tắc nghẽn phổi mãn tính nặng và suy hô hấp mãn tính được điều trị bằng liệu pháp oxy 24 giờ tại nhà với tốc độ 2L/phút. Nhập viện với bệnh viêm phổi do SARS-CoV-2 và suy hô hấp nặng. Bệnh nhân được chỉ định enoxaparin (60mg mỗi 12 giờ) sau khi phát hiện mức D-dimer tăng, vào ngày thứ 7 BN xuất hiện một khối tụ máu căng ở cánh tay phải gây ra hội chứng khoang. Bn bị giảm tiểu cầu nhẹ với số lượng tiểu cầu là 137000/mcL. Chụp CT mạch máu khẩn cấp cho thấy một khối máu tự ở vùng sau của cánh tay phải, ở vị trí của cơ tam đầu có chảy máu đang diễn ra. BN được uống thuốc chống đông máu và phẫu thuật cắt cân gan chân cấp cứu và phẫu thuật dẫn lưu máu tụ. Sử dụng băng ép và 48 giờ sau vết thương đã lành.

Kết luận: Bệnh nhân viêm phổi do SARS-CoV-2 có nguy cơ chảy máu động mạch cao hơn không chỉ vì tổng thương vi mạch liên quan đến nhiễm trùng mà còn do điều trị chống đông máu, đặc biệt là ở liều điều trị vẫn xảy ra nguy cơ này. Do đó, cần đánh giá nguy cơ chảy máu theo từng trường hợp cụ thể. Fibrinogen có thể là một dấu ấn sinh học hữu ích để phát hiện sớm nguy cơ chảy máu.

Nguồn tham khảo: https://www.cureus.com/articles/64714-major-bleeding-complications-in-covid-19-patients

Người viết bài                                                                                           Người duyệt bài

Th.s Hồ Thị Ngọc                                                                            Th.s Nguyễn Thị Thùy Trang