Khoảng 40% số ca ung thư ở người dân Hoa Kỳ được cho là có liên quan đến các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi (modifiable factors) như hút thuốc lá, uống rượu, béo phì và ít hoạt động thể lực. Nếu kết quả của một nghiên cứu được công bố rộng rãi vào đầu năm nay là chính xác, thì chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography, CT) cũng cần được bổ sung vào danh sách này, thậm chí còn nằm trong nhóm các yếu tố nguy cơ hàng đầu.

Nghiên cứu được công bố vào tháng 4 trên JAMA Internal Medicine ước tính rằng riêng các lần chụp CT được thực hiện tại Hoa Kỳ trong năm 2023 - khoảng 93 triệu lượt chụp ở 62 triệu bệnh nhân - có thể dẫn đến hơn 100.000 trường hợp ung thư trong suốt cuộc đời (lifetime cancers). Nói cách khác, các tác giả cho rằng việc chụp CT cuối cùng có thể chiếm khoảng 5% tổng số ca ung thư mới được chẩn đoán hằng năm tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ này tương đương với gánh nặng ung thư liên quan đến thừa cân hoặc béo phì (7,6% tổng số ca ung thư) và tiêu thụ rượu (5,4%); cùng với hút thuốc lá (19,3%), đây là ba nguyên nhân hàng đầu gây ung thư có thể phòng ngừa được.

"Đó là một con số rất lớn," tác giả chính của nghiên cứu, Rebecca Smith-Bindman, MD, Giáo sư Dịch tễ học và Thống kê sinh học tại Đại học California, San Francisco (University of California, San Francisco), chia sẻ với Medscape Medical News.

Nghiên cứu này là một trong số nhiều nghiên cứu được công bố trong khoảng hai năm trở lại đây làm dấy lên những lo ngại về nguy cơ ung thư liên quan đến CT, đặc biệt ở trẻ em và thanh thiếu niên. Nghiên cứu mới nhất, do nhóm của Smith-Bindman công bố vào đầu tháng này trên The New England Journal of Medicine (NEJM), ước tính rằng 10% các trường hợp ung thư huyết học (hematologic cancers) ở trẻ em có thể liên quan đến phơi nhiễm bức xạ liều thấp (low-dose radiation) từ chẩn đoán hình ảnh y khoa (medical imaging), trong đó CT là nguồn phơi nhiễm chủ yếu.

Ví dụ, con số rất lớn được báo cáo trong nghiên cứu đăng trên JAMA Internal Medicine được xây dựng dựa trên mô hình dự báo (modeling exercise), và không phải tất cả các chuyên gia đều đồng tình rằng kết quả này nhất thiết phản ánh chính xác thực tế.

Theo Gideon Meyerowitz-Katz, MPH, PhD, nhà dịch tễ học và nghiên cứu viên cao cấp tại Đại học Wollongong (University of Wollongong), Úc, thông điệp quan trọng rút ra từ phân tích này là ước tính hơn 100.000 trường hợp ung thư gần như chắc chắn đã được ước tính cao hơn thực tế.

Đối với con số 10% được báo cáo trong nghiên cứu đăng trên NEJM, Lindsay M. Morton, PhD nhận định rằng nguy cơ mắc ung thư huyết học ở trẻ em (hematologic cancers) thực chất là thấp. Cụ thể, ở những trẻ có liều bức xạ tích lũy (cumulative radiation dose) từ 30 mGy trở lên, số ca mắc tăng thêm (excess incidence) của các bệnh ung thư này là 25,6 trường hợp trên 10.000 trẻ. Tuy nhiên, dưới 1% số đối tượng trong nghiên cứu phải chịu mức phơi nhiễm bức xạ cao đến như vậy.

Điều quan trọng nhất là tất cả các bác sĩ lâm sàng tham gia vào chẩn đoán hình ảnh (medical imaging) cần diễn giải kết quả của các nghiên cứu này một cách thận trọng và hợp lý nhằm hiểu rõ sự cân bằng giữa nguy cơ rất nhỏ và lợi ích đáng kể của những thăm khám chẩn đoán hình ảnh cần thiết. Đây là nhận định của Lindsay M. Morton, thuộc Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (National Cancer Institute, NCI) tại Bethesda, bang Maryland, trong bài xã luận đi kèm nghiên cứu được đăng trên NEJM.

Nguy cơ thực sự là bao nhiêu?

CT sử dụng bức xạ ion hóa (ionizing radiation), một tác nhân đã được xác định có khả năng gây ung thư (carcinogen).

"Theo lý thuyết, nguy cơ này đối với bệnh nhân là vấn đề mà chúng tôi đã phải đối mặt kể từ khi CT ra đời," David B. Larson, MD, Chủ tịch Ủy ban Chất lượng và An toàn của American College of Radiology đồng thời là Giáo sư Chẩn đoán hình ảnh tại Đại học Stanford, bang California, cho biết.

Các nghiên cứu của Smith-Bindman cũng không phải là những nghiên cứu đầu tiên cố gắng định lượng (quantify) nguy cơ mang tính lý thuyết này. Năm 2009, một nghiên cứu của NCI ước tính rằng CT có thể là nguyên nhân của khoảng 29.000 trường hợp ung thư mỗi năm, tương đương khoảng 2% tổng số ca ung thư ở người dân Hoa Kỳ.

Ước tính mới hơn được công bố trên JAMA Internal Medicine đưa ra con số cao hơn đáng kể vì một số nguyên nhân, theo Smith-Bindman. Một trong những nguyên nhân là tần suất sử dụng CT đã tăng khoảng 30% so với thời điểm thực hiện nghiên cứu trước đây, bao gồm cả những chỉ định chụp có giá trị lâm sàng thấp (low-value testing).

Quan trọng hơn, mô hình ước tính mới cũng giả định rằng liều phơi nhiễm bức xạ (radiation exposure) trong mỗi lần chụp cao hơn. Nhóm nghiên cứu của Smith-Bindman đã ước tính liều bức xạ hấp thụ của từng cơ quan (organ radiation dose) dựa trên dữ liệu thu thập từ hơn 120.000 lượt chụp CT, trong khi nghiên cứu trước đó của NCI chủ yếu dựa vào các quy trình chụp (imaging protocols) và dữ liệu từ các khảo sát quy mô quốc gia (national survey data).

Nghiên cứu mới nhất cũng đã tính đến thực hành khá phổ biến là chụp CT đa thì (multiphase scanning), tức thực hiện nhiều lần ghi hình ở các thời điểm khác nhau khi thuốc cản quang (contrast agent) di chuyển qua hệ động mạch và tĩnh mạch của bệnh nhân. Một nghiên cứu năm 2023 của Smith-Bindman cho thấy multiphase scanning là yếu tố chính gây ra sự khác biệt về liều bức xạ giữa các bệnh nhân trong chụp CT bụng thường quy (routine abdominal CT).

Đối với nghiên cứu được công bố trên JAMA Internal Medicine, "chúng tôi có nhiều thông tin hơn về liều bức xạ thực tế mà bệnh nhân nhận được trong thực hành lâm sàng," Smith-Bindman cho biết.

Tuy nhiên, các chuyên gia phản biện cho rằng việc có thêm những dữ liệu này không nhất thiết đồng nghĩa với việc đánh giá chính xác hơn nguy cơ ung thư ở bệnh nhân.

"Theo tôi, thách thức lớn nhất của nghiên cứu này là mô hình được xây dựng dựa trên quá nhiều giả định," Meyerowitz-Katz chia sẻ với Medscape Medical News.

"Nguyên nhân chính khiến các ước tính trong nghiên cứu này cao hơn," Meyerowitz-Katz cho biết, "là do các tác giả giả định rằng liều bức xạ hiện nay cao hơn đáng kể. Mặc dù có một số bằng chứng ủng hộ giả định này, vẫn còn nhiều trường hợp họ phải ngoại suy (extrapolate) từ một lượng dữ liệu chưa đủ lớn."

Các ý kiến phản biện trong hai bức thư gửi Ban biên tập, được công bố vào đầu tháng này trên JAMA Internal Medicine, cũng kêu gọi thận trọng khi diễn giải các kết quả ước tính của nghiên cứu, đồng thời cho rằng liều bức xạ đã bị ước tính cao hơn thực tế. Một trong hai bức thư chỉ ra rằng mô hình dự báo không tính đến những tiến bộ gần đây của công nghệ CT, vốn có thể làm giảm mức phơi nhiễm bức xạ của bệnh nhân ở hiện tại cũng như trong tương lai, bao gồm phần mềm tái tạo ảnh dựa trên trí tuệ nhân tạo (artificial intelligence, AI) và CT đếm photon (photon-counting CT).

"Điều này dẫn đến việc ước tính quá cao nguy cơ ung thư dự báo, trong bối cảnh số lượng chỉ định CT ngày càng gia tăng," Chris Hsu và các cộng sự tại Đại học Texas Medical Branch, Galveston, Texas, nhận định.

Theo Meyerowitz-Katz, một vấn đề khác là công cụ mà nhóm của Smith-Bindman sử dụng để thực hiện các phép tính là RadRAT, một mô hình ước tính nguy cơ ung thư do bức xạ do Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI) phát triển. Mô hình này chủ yếu được xây dựng từ dữ liệu về các trường hợp ung thư ở những người sống sót sau các vụ ném bom nguyên tử tại Nhật Bản. Vì vậy, vẫn còn nhiều nghi vấn về mức độ phù hợp khi áp dụng mô hình này để ước tính nguy cơ do phơi nhiễm bức xạ ion hóa liều thấp (low-dose ionizing radiation) từ chẩn đoán hình ảnh y khoa.

Ông giải thích thêm rằng RadRAT giả định những người bị phơi nhiễm bức xạ có tuổi thọ kỳ vọng (life expectancy) trung bình tương ứng với độ tuổi và giới tính của họ. Tuy nhiên, giả định này có thể không đúng đối với nhiều bệnh nhân phải chụp CT, bởi nguy cơ ung thư của họ có thể rất khác nhau do tình trạng sức khỏe nền và các bệnh lý kèm theo.

Chính các tác giả của nghiên cứu cũng thừa nhận hạn chế này khi lưu ý rằng: "Mức độ mà các bệnh nhân được chỉ định CT có tuổi thọ ngắn hơn do bệnh lý nền có thể khiến nguy cơ ung thư trong tương lai bị ước tính cao hơn thực tế."

Richard Wakeford, PhD, Giáo sư Danh dự về Dịch tễ học tại Đại học Manchester (The University of Manchester), cũng đồng tình rằng cần "hết sức thận trọng" khi sử dụng RadRAT để dự đoán số ca ung thư tăng thêm (excess cancers) do CT.

Ông cho biết: "Nguyên nhân chủ yếu là vì mô hình này phải dựa trên rất nhiều giả định khi áp dụng các mô hình nguy cơ được xây dựng từ các nghiên cứu dịch tễ học ở những quần thể từng phơi nhiễm trong thời gian ngắn với liều bức xạ trung bình hoặc cao — chủ yếu là những người sống sót sau các vụ ném bom nguyên tử ở Hiroshima và Nagasaki — để ước tính nguy cơ trong bối cảnh phơi nhiễm bức xạ mức thấp."

Một ước tính chính xác hơn?

Smith-Bindman cũng đề cập đến một ý kiến phản biện khác mà bà thường nghe kể từ khi nghiên cứu được công bố: đó là thiếu "bằng chứng trực tiếp (direct evidence)" chứng minh từ nghiên cứu này hoặc từ các nghiên cứu khác rằng CT thực sự gây hại cho bệnh nhân.

"Điều đó cũng giống như nói rằng không có bằng chứng trực tiếp cho thấy hút thuốc lá gây ung thư phổi," bà nói. "CT có liên quan đến nguy cơ ung thư. Cũng như mọi can thiệp khác trong y tế, CT vừa mang lại những lợi ích tiềm năng, vừa tiềm ẩn những nguy cơ nhất định."

Meyerowitz-Katz đồng ý rằng CT có thể làm tăng một mức nguy cơ ung thư nhất định ở bệnh nhân. Tuy nhiên, ông cho rằng nghiên cứu mô hình hóa (modeling study) không phải là phương pháp tối ưu để xác định chính xác mức độ nguy cơ này. Theo ông, bằng chứng có giá trị hơn nên đến từ các nghiên cứu thuần tập (cohort studies) theo dõi kết cục lâm sàng dài hạn (long-term outcomes) của những bệnh nhân trưởng thành mắc cùng một bệnh lý, trong đó so sánh giữa nhóm được chỉ định chụp CT và nhóm không được chụp CT.

Phần lớn các bằng chứng hiện có về mối liên quan giữa phơi nhiễm CT và nguy cơ ung thư đều bắt nguồn từ các nghiên cứu được thực hiện trên quần thể trẻ em (pediatric populations).

Ví dụ, nghiên cứu gần đây của Smith-Bindman được công bố trên NEJM là một nghiên cứu thuần tập hồi cứu (retrospective cohort study). Nghiên cứu sử dụng dữ liệu về tiền sử chẩn đoán hình ảnh (medical imaging history) của 3,7 triệu trẻ em Bắc Mỹ sinh trong giai đoạn 1996–2016 để ước tính liều bức xạ hấp thụ tại tủy xương hoạt động (active bone marrow). Kết quả cho thấy, ở những trẻ có liều phơi nhiễm từ 30 mGy trở lên, tỷ lệ mắc tích lũy tăng thêm (excess cumulative incidence) của ung thư huyết học đến 21 tuổi là 25,6 trường hợp trên 10.000 trẻ.

Một nghiên cứu trước đó, được thực hiện tại chín quốc gia châu Âu với phương pháp nghiên cứu tương tự, cũng đưa ra những kết luận gần giống như vậy. Bên cạnh đó, một nghiên cứu bệnh – chứng (case-control study) được công bố tại Phần Lan vào đầu năm nay ghi nhận nguy cơ u não tăng cao ở trẻ em và thanh thiếu niên đã trải qua ít nhất một lần chụp CT vùng đầu hoặc cổ.

Bằng chứng ở người trưởng thành vẫn chưa nhất quán

Tuy nhiên, các nghiên cứu được thực hiện trên người trưởng thành, đánh giá mối liên quan giữa CT và một số loại ung thư cụ thể như ung thư vú, u màng não (meningioma), ung thư tuyến giáp và ung thư huyết học, nhìn chung chưa ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa CT và nguy cơ ung thư. Chẳng hạn, một nghiên cứu về ung thư vú cho thấy những phụ nữ được chụp CT vùng ngực (thoracic CT) trong hoặc sau thời kỳ mang thai không có nguy cơ mắc ung thư vú ở người mẹ tăng lên trong thời gian theo dõi ngắn hạn.

Meyerowitz-Katz cũng thừa nhận rằng các nghiên cứu thuần tập luôn có thể chịu ảnh hưởng của nhiều loại sai lệch (biases). Tuy nhiên, theo ông, "những nghiên cứu này vẫn sẽ giúp chúng ta ước lượng nguy cơ chính xác hơn so với việc ngoại suy từ dữ liệu của những người sống sót sau các vụ ném bom hạt nhân để áp dụng cho toàn bộ dân số Hoa Kỳ."

Hiện tại, Wakeford cho rằng các bác sĩ nên giả định rằng việc phơi nhiễm bức xạ trong quá trình chụp CT có thể làm phát sinh một nguy cơ ung thư nhỏ.

Ông cũng nhấn mạnh rằng mặc dù yếu tố này cần được cân nhắc khi chỉ định chụp CT, nhưng ông hy vọng đây chỉ là một phần nhỏ trong quá trình ra quyết định lâm sàng (clinical judgement).

Ý nghĩa đối với thực hành lâm sàng

Bất kể các con số ước tính có hoàn toàn chính xác hay không, Larson cho rằng nghiên cứu này là một lời nhắc nhở để các bác sĩ chỉ định CT một cách hợp lý (use CT judiciously). Trong thực hành lâm sàng, ông chia sẻ với Medscape Medical News rằng không thể tính toán chính xác nguy cơ ung thư do CT đối với từng bệnh nhân cụ thể. Tuy nhiên, nếu CT là chỉ định phù hợp, bệnh nhân có thể yên tâm rằng "lợi ích từ những thông tin chẩn đoán thu được lớn hơn rất nhiều so với nguy cơ lý thuyết."

Theo Smith-Bindman, vấn đề nằm ở chỗ CT đã bị lạm dụng (overused) trong thời gian dài để chẩn đoán nhiều tình trạng nghi ngờ khác nhau, từ sỏi thận đến thuyên tắc động mạch phổi (pulmonary embolism). Đồng thời, các nỗ lực nhằm giảm tình trạng lạm dụng CT, chẳng hạn như chiến dịch Image Wisely, vẫn chưa tạo ra nhiều thay đổi đáng kể.

Smith-Bindman cho rằng cơ hội lớn hơn để giảm phơi nhiễm bức xạ không cần thiết cho bệnh nhân nằm ở việc tối ưu hóa liều bức xạ (dose optimization). Trong một nghiên cứu được công bố năm 2019 tại 151 cơ sở y tế thuộc bảy quốc gia, bà và các cộng sự nhận thấy liều bức xạ hiệu dụng trung bình (mean effective radiation dose) cũng như tỷ lệ các lần chụp CT sử dụng liều bức xạ cao (high-dose CT scans) khác biệt rất lớn giữa các quốc gia. Chẳng hạn, tỷ lệ chụp CT bụng liều cao (high-dose abdominal CT) - được định nghĩa là liều bức xạ vượt trên phân vị thứ 75 (75th percentile) - chỉ chiếm 4% tại Hà Lan, nhưng lên tới 69% tại Nhật Bản; trong khi Hoa Kỳ ở mức trung bình, khoảng 22%.

Một nghiên cứu khác của cùng nhóm nghiên cứu, cũng được công bố năm 2019, cho thấy tại các bệnh viện ở Hoa Kỳ, liều bức xạ sử dụng trong sàng lọc ung thư phổi (lung cancer screening) có sự khác biệt đáng kể giữa các cơ sở, và trong nhiều trường hợp vượt quá các khuyến cáo của American College of Radiology (ACR).

"Tôi cho rằng lĩnh vực của chúng ta cần có các tiêu chuẩn thống nhất," Smith-Bindman nói. "Nếu tôi là một bệnh nhân, tôi cần được bảo đảm rằng liều bức xạ cho một chỉ định CT cụ thể sẽ giống nhau bất kể tôi thực hiện ở bệnh viện nào. Sở thích của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh về chất lượng hình ảnh không nên là yếu tố quyết định liều bức xạ."

Larson cũng đồng tình rằng "hầu như mọi cơ sở y tế đều còn nhiều dư địa để cải thiện việc tối ưu hóa liều bức xạ và kiểm soát quy trình (process controls)."

Tuy nhiên, làm thế nào để đạt được mục tiêu đó lại là một vấn đề khác. Theo Larson, việc trang bị hệ thống CT thế hệ mới, hoặc ít nhất là các thiết bị hiện đại hơn, sẽ mang lại lợi thế vì những hệ thống này sử dụng bức xạ hiệu quả hơn (more dose efficient), giúp đạt được chất lượng hình ảnh tương đương với liều bức xạ thấp hơn. Ông cũng cho biết các giải pháp phần mềm, chẳng hạn như trí tuệ nhân tạo (AI) hoặc kỹ thuật tái tạo lặp (iterative reconstruction), có thể góp phần làm giảm liều bức xạ cho bệnh nhân.

Một nỗ lực ở quy mô quốc gia nhằm giới hạn liều bức xạ trong chụp CT đã chính thức có hiệu lực trong năm nay. Cụ thể, Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid Hoa Kỳ (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) đã đưa một chỉ số đánh giá chất lượng (quality measure) mới vào các chương trình chi trả theo kết quả thực hiện (pay-for-performance programs). Smith-Bindman, người chủ trì xây dựng chỉ số này, cho biết mục tiêu của nó là tăng cường trách nhiệm của các bệnh viện và bác sĩ trong việc sử dụng liều bức xạ dựa trên bằng chứng (evidence-based radiation doses) khi thực hiện CT. Tuy nhiên, chỉ số này đã vấp phải sự phản đối từ Hiệp hội Các nhà Vật lý Y khoa Hoa Kỳ (American Association of Physicists in Medicine, AAPM). Gần đây, CMS đã đề xuất một sửa đổi quan trọng: tiếp tục duy trì việc báo cáo chỉ số này trên cơ sở tự nguyện vô thời hạn, thay vì chuyển sang chế độ bắt buộc từ năm 2027 như kế hoạch ban đầu.

Theo Smith-Bindman, nếu đề xuất sửa đổi của CMS được thông qua, điều đó sẽ làm mất đi những "hàng rào bảo vệ" (guardrails) duy nhất hiện có nhằm chuẩn hóa liều bức xạ trong chụp CT.

Dù đề xuất của CMS cuối cùng được thông qua hay không, bà cho rằng các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh (radiologists) vẫn có thể thực hiện ngay những biện pháp để giảm phơi nhiễm bức xạ cho bệnh nhân mà không làm ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh, trong đó có việc đánh giá lại sự cần thiết của kỹ thuật chụp CT đa thì (multiphase scanning).

Theo Smith-Bindman, mặc dù multiphase scanning có thể tạo ra những hình ảnh rất có chất lượng, nhưng điều đó không đồng nghĩa với việc luôn mang lại giá trị chẩn đoán cao hơn. Bà nhận định: "Cho đến nay, trọng tâm của chúng ta chưa phải là làm thế nào để thu được thông tin chẩn đoán với liều bức xạ thấp nhất có thể. Tôi cho rằng đó mới là điều chúng ta cần hướng tới. Là một lĩnh vực chuyên môn, chúng ta cần xác định đây là một ưu tiên."

Người dịch: Nguyễn Sỹ Nguyên.

Người duyệt: Nguyễn Thị Thùy Trang.

Dịch từ trang: https://www.medscape.com/viewarticle/cancer-ct-scans-whats-real-risk-2025a1000q01