1. KHÁI QUÁT VỀ RỐI LOẠN NHỊP TIM

Tim của người bình thường khỏe mạnh đập đều đặn và nhịp nhàng. Các tế bào cơ tim có các tính chất điện học đặc biệt giúp các xung động được hình thành và dẫn truyền trong cơ tim tạo ra các nhát bóp đồng bộ. Rối loạn hình thành xung động hoặc rối loạn dẫn truyền xung động hoặc cả hai sẽ gây ra các bệnh lý rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền của tim.

Bất kỳ một bất thường nào tại tim bao gồm bất thường cấu trúc bẩm sinh (ví dụ đường dẫn truyền phụ) hoặc bất thường về chức năng (ví dụ bệnh lý kênh ion có tính di truyền) đều có thể gây ra các rối loạn nhịp tim. Các rối loạn ở mức độ toàn thân có thể là nguyên nhân hoặc là yếu tố góp phần gây ra rối loạn nhịp tim bao gồm các bất thường điện giải (đặc biệt là kali hoặc magiê thấp), thiếu oxy, mất cân bằng hoocmon (ví dụ suy giáp, cường giáp), thuốc và chất độc (ví dụ như rượu, caffeine).

Có thể chia rối loạn nhịp tim thành các loại:

• Rối loạn phát xung:
• Rối loạn chức năng nút xoang: suy nút xoang, nhịp nhanh xoang…
• Rối loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh…
• Rối loạn nhịp nhĩ: ngoại tâm thu nhĩ, nhanh nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ…
• Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
• Rối loạn dẫn truyền: block nhĩ thất cấp 1, cấp 2, cấp 3

2. Bệnh Cuồng nhĩ

Cuồng nhĩ là một dạng rối loạn nhịp nhĩ nhanh có nguyên nhân do vòng vào lại lớn trong tâm nhĩ. Các triệu chứng bao gồm: đánh trống ngực, đôi khi mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức, khó thở và thoáng ngất. Cuồng nhĩ có thể làm hình thành huyết khối trong buồng nhĩ và gây tắc mạch. Chẩn đoán cuồng nhĩ bằng điện tâm đồ. Các phương thức điều trị bao gồm: kiểm soát tần số, chống đông máu để ngăn chặn huyết khối tắc mạch, dùng thuốc hoặc sốc điện để chuyển nhịp về nhịp xoang, triệt đốt cơ chất gây cuồng nhĩ.

Cuồng nhĩ thường gặp ít hơn rung nhĩ, nhưng nguyên nhân và hậu quả ảnh hưởng huyết động cũng tương tự rung nhĩ. Nhiều bệnh nhân cuồng nhĩ cũng có những thời điểm rung nhĩ.

Cuồng nhĩ điển hình là dạng cuồng nhĩ do vòng vào lại lớn trong nhĩ phải. Khi đó, tâm nhĩ được khử cực với tốc độ từ 250 đến 350 chu kỳ/phút (thường là 300 chu kỳ/phút). Bởi vì nút nhĩ thất thường không thể dẫn truyền nhanh với tốc độ này, nên thông thường ta sẽ thấy một nửa số xung được truyền xuống thất (blốc 2:1), kết quả là tần số thất thường khoảng 150 lần/phút. Đôi khi mức block thay đổi từng thời điểm, gây ra tần số thất không đều. Thỉnh thoảng ta có thể gặp cuồng nhĩ với mức block 3:1, 4:1 hoặc 5:1.

Xác suất xảy ra biến cố huyết khối tắc mạch trong cuồng nhĩ thường bằng khoảng một nửa so với rung nhĩ (trừ khi rung nhĩ cũng xảy ra đồng thời ở bệnh nhân cuồng nhĩ).

5. Triệu chứng cơ năng và thực thể

Triệu chứng của cuồng nhĩ tùy thuộc chủ yếu vào tần số đáp ứng thất và bệnh tim nền dẫn đến cuồng nhĩ. Nếu tần số thất < 120 lần/phút và đều, bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc cảm thấy mơ hồ. Bệnh nhân sẽ cảm nhận được triệu chứng đánh trống ngực nếu tần số đáp ứng thất nhanh hơn và không đều. Ngoài ra, có thể có các triệu chứng liên quan đến giảm cung lượng tim (ví dụ như khó chịu ở ngực, khó thở, suy nhược, ngất). Khám tĩnh mạch cảnh cẩn thận có thể phát hiện sóng a của cuồng nhĩ trên tĩnh mạch cảnh đồ.

5. Chẩn đoán

Điện tâm đồ

Chẩn đoán cuồng nhĩ bằng điện tâm đồ. Trong cuồng nhĩ điển hình, trên điện tâm đồ sẽ thấy sóng hoạt hóa nhĩ đều đặn, liên tục, dạng răng cưa, nhìn rõ nhất ở DII, DIII, và aVF

Nghiệm pháp xoa xoang cảnh sẽ làm tăng mức block nhĩ thất và làm bộc lộ rõ sóng cuồng nhĩ. Nếu ta sử dụng thuốc ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất để làm chậm tần số đáp ứng thất (ví dụ adenosine), ta có thể thấy lộ rõ sóng cuồng nhĩ như trên. Tuy nhiên, các phương pháp này không có tác dụng cắt cơn cuồng nhĩ.

Kiểm soát tần số thất bằng thuốc.

Chuyển nhịp bằng thuốc, sốc điện hoặc triệt đốt.

Dự phòng huyết khối tắc mạch.

Chiến lược điều trị cuồng nhĩ bao gồm: kiểm soát tần số thất, chuyển nhịp và dự phòng huyết khối.

Kiểm soát tần số thất ở cuồng nhĩ khó khăn hơn trong rung nhĩ. Do đó, đối với hầu hết bệnh nhân mới bị cơn lần đầu và dẫn truyền nhĩ thất 1:1 dai dẳng, hoặc rối loạn huyết động, lựa chọn hàng đầu là chuyển nhịp bằng sốc điện đồng bộ hoặc tạo nhịp vượt tần số. Thông thường, chỉ cần sốc điện chuyển nhịp với mức năng lượng thấp (50J) là có hiệu quả. Trước khi chuyển nhịp, cần phải cho bệnh nhân thuốc chống đông máu, giống như trong rung nhĩ.

Nếu chuyển nhịp bằng thuốc, ta nên kiểm soát tần số thất bằng thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi loại nondihydropyridine (ví dụ: verapamil, diltiazem) trước khi tiến hành cho thuốc chuyển nhịp. Lý do là vì nhiều thuốc chống loạn nhịp dùng để chuyển nhịp xoang (đặc biệt là IA và IC) có tác dụng làm chậm tần số khử cực nhĩ, rút ngắn thời kỳ trơ của nút nhĩ thất (do hiệu ứng cường phế vị) hoặc cả 2 tác dụng trên, dẫn đến kết quả là biến một cuồng nhĩ có khử cực nhĩ rất nhanh với mức blốc nhĩ thất cao thành cuồng nhĩ có khử cực nhĩ chậm hơn một chút nhưng có mức blốc 1:1, vô tình làm tăng đáp ứng thất và rối loạn huyết động. Các thuốc này có thể dùng lâu dài để dự phòng tái phát cuồng nhĩ.

Phương pháp tạo nhịp vượt tần số chống nhịp nhanh nhờ một máy tạo nhịp tim có thể thay thế cho việc phải dùng thuốc chống loạn nhịp kéo dài. Có thể áp dụng thủ thuật triệt đốt cuồng nhĩ để cắt đứt vị trí trọng yếu của vòng vào lại điện học của cuồng nhĩ, ngăn chặn tái phát cuồng nhĩ, nhất là cuồng nhĩ điển hình.

Bệnh nhân bị cuồng nhĩ mạn tính hoặc tái đi tái lại nhiều lần cần được chỉ định thuốc chống đông đường uống (warfarin với mục tiêu INR từ 2 đến 3, thuốc ức chế thrombin trực tiếp, hoặc thuốc ức chế yếu tố Xa). Cách thức lựa chọn các thuốc trên tương tự trong rung nhĩ.

5. Một số điểm quan trọng cần lưu ý

Cuồng nhĩ là một dạng rối loạn nhịp nhĩ nhanh, thường đều và có đáp ứng thất nhanh. Đôi khi có thể có đáp ứng thất không đều và chậm, tùy thuộc vào mức block dẫn truyền nhĩ thất trong cơn cuồng nhĩ.

Ban đầu, cần kiểm soát tần số thất bằng thuốc chẹn beta hoặc chẹn canxi loại nondihydropyridine (ví dụ: verapamil, diltiazem), sau đó nên sốc điện chuyển nhịp cuồng nhĩ về nhịp xoang.

Trước khi chuyển nhịp, cần cho thuốc chống đông.

Đối với cuồng nhĩ mạn tính hoặc tái phát nhiều lần, cần cho thuốc chống đông dài hạn để dự phòng đột quỵ.