Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp cần hai hoặc nhiều loại thuốc, tốt hơn là tác dụng theo các cơ chế khác nhau (đa phương pháp). Theo một số ước tính, có tới 40% bệnh nhân có thể đáp ứng không đầy đủ ngay cả với hai tác nhân và được coi là “tăng huyết áp kháng trị”. Một số bệnh nhân này bị tăng huyết áp thứ phát có thể điều trị được đã bị bỏ sót, nhưng hầu hết thì không và phải dùng ba loại thuốc trở lên.

Một cơ sở lý luận cho đa phương pháp trong tăng huyết áp là hầu hết các loại thuốc tạo ra cơ chế điều hòa bù trừ để duy trì huyết áp (xem Hình 6–7 và 11–1), có thể hạn chế rõ rệt tác dụng của chúng. Ví dụ, các thuốc giãn mạch như hydralazine gây ra giảm đáng kể sức cản mạch ngoại vi, nhưng lại gây ra nhịp tim nhanh bù trừ mạnh và giữ muối và nước (Hình 11–4) có khả năng đảo ngược gần như hoàn toàn tác dụng của chúng. Việc bổ sung thuốc chẹn β ngăn ngừa nhịp tim nhanh; bổ sung thuốc lợi tiểu (ví dụ, hydrochlorothiazide)

ngăn giữ muối và nước. Trên thực tế, cả ba loại thuốc đều làm tăng độ nhạy của hệ thống tim mạch đối với các hoạt động của nhau.

Lý do thứ hai là một số loại thuốc chỉ có hiệu quả tối đa khiêm tốn nhưng việc giảm tỷ lệ mắc bệnh lâu dài bắt buộc phải sử dụng chúng. Nhiều nghiên cứu về thuốc ức chế men chuyển (ACE) báo cáo làm giảm huyết áp tối đa dưới 10 mm Hg. Ở bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 2 (huyết áp> 160/100 mm Hg), điều này không đủ để ngăn ngừa tất cả các di chứng của tăng huyết áp, nhưng thuốc ức chế men chuyển có lợi ích lâu dài quan trọng trong việc ngăn ngừa hoặc giảm bệnh thận ở người bệnh tiểu đường, và giảm tim. sự thất bại.

Cuối cùng, độc tính của một số loại thuốc hiệu quả ngăn cản việc sử dụng chúng ở liều lượng hiệu quả tối đa. Việc sử dụng bừa bãi thuốc chẹn β rộng rãi đã bị chỉ trích vì một số thử nghiệm lâm sàng lớn chỉ ra rằng một số thành viên của nhóm, ví dụ, metoprolol và carvedilol, có lợi ích lớn hơn những người khác, ví dụ, atenolol. Tuy nhiên, tất cả các thuốc chẹn β dường như có lợi ích tương tự nhau trong việc giảm tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim, vì vậy các thuốc này được chỉ định đặc biệt ở bệnh nhân nhồi máu và tăng huyết áp.

Trên thực tế, khi tăng huyết áp không đáp ứng đầy đủ với chế độ điều trị của một loại thuốc, một loại thuốc thứ hai từ một nhóm khác với cơ chế tác dụng khác và kiểu độc tính khác sẽ được thêm vào. Nếu đáp ứng vẫn không đầy đủ và việc tuân thủ được biết là tốt, nên thêm loại thuốc thứ ba. Nếu ba loại thuốc (thường bao gồm một thuốc lợi tiểu) không đủ, có thể cần hạn chế natri trong chế độ ăn uống và một loại thuốc bổ sung.