Điều trị Kháng thuốc Kháng sinh: Nhiễm khuẩn Gram âm

Hướng dẫn của Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm của Hoa Kỳ

Sự gia tăng kháng thuốc kháng sinh (AMR) tiếp tục là một cuộc khủng hoảng toàn cầu [1, 2]. Nói chung, các mầm bệnh kháng thuốc kháng sinh đã gây ra hơn 2,8 triệu ca nhiễm trùng và hơn 35.000 ca tử vong hàng năm ở Hoa Kỳ từ năm 2012 đến năm 2017, theo Báo cáo về mối đe dọa kháng thuốc kháng sinh năm 2019 của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) [2]. Việc lựa chọn kháng sinh hiệu quả để điều trị các bệnh nhiễm trùng do các mầm bệnh kháng thuốc là một thách thức [3]. Mặc dù đã có sự gia tăng về sự sẵn có của các loại kháng sinh mới để chống lại các bệnh nhiễm trùng kháng thuốc trong những năm gần đây [3], sự kháng thuốc đối với một số tác nhân này đã được quan sát thấy [4]. Ba nhóm vi khuẩn kháng kháng sinh Gram âm tính đặt ra những thách thức điều trị cụ thể: (1) Enterobacterales sản sinh phổ mở rộng (ESBL-E), (2) Enterobacterales kháng carbapenem (CRE), và (3) Pseudomonas aeruginosa khó để điều trị kháng thuốc (DTR-P. aeruginosa) [5]. Các mầm bệnh này đã được CDC chỉ định là mối đe dọa khẩn cấp hoặc nghiêm trọng [2]. Chúng được gặp ở các bệnh viện Hoa Kỳ ở mọi quy mô và gây ra một loạt các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng dẫn đến bệnh tật và tử vong đáng kể. Các lựa chọn điều trị chống lại ESBL-E, CRE và DTR-P. Nhiễm trùng aeruginosa vẫn còn hạn chế mặc dù đã phê duyệt các loại kháng sinh mới. Thường có sự không chắc chắn về (các) vai trò chính xác của các tác nhân mới trong thực hành lâm sàng [6 -8].

Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) đã xác định việc phát triển và phổ biến các hướng dẫn thực hành lâm sàng và các sản phẩm hướng dẫn khác cho các bác sĩ là một sáng kiến ​​hàng đầu trong Kế hoạch Chiến lược năm 2019 của mình [9]. IDSA thừa nhận rằng khả năng giải quyết các chủ đề phát triển nhanh chóng như AMR bị hạn chế bởi thời gian kéo dài cần thiết để tạo ra các hướng dẫn thực hành lâm sàng mới hoặc cập nhật. Là một giải pháp thay thế và bổ sung cho các hướng dẫn thực hành lâm sàng toàn diện, IDSA đã tán thành việc phát triển các tài liệu hướng dẫn tập trung hẹp hơn để điều trị các quá trình lây nhiễm cụ thể. Các tài liệu sẽ được chuẩn bị bởi một nhóm nhỏ các chuyên gia dựa trên một đánh giá toàn diện (nhưng không nhất thiết phải có hệ thống) về tài liệu. Ngoài ra, các tài liệu hướng dẫn như vậy sẽ không bao gồm việc phân loại chính thức bằng chứng, không giống như các hướng dẫn của IDSA, sử dụng khung củaGRADE (Phân loại các Đề xuất Đánh giá, Phát triển và Đánh giá). Theo thời gian, các tài liệu hướng dẫn có thể được chuyển sang định dạng GRADE. Nội dung sẽ được phổ biến trên nhiều nền tảng và được cập nhật khi có dữ liệu mới. Điều trị nhiễm vi khuẩn Gram âm kháng thuốc kháng sinh được chọn làm chủ đề ban đầu cho một tài liệu hướng dẫn.

Phương pháp luận Tài liệu hướng dẫn IDSA này được phát triển bởi một nhóm sáu chuyên gia tích cực thực hành các bệnh truyền nhiễm có chuyên môn nghiên cứu và lâm sàng trong việc điều trị các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn kháng thuốc. Thông qua một loạt các cuộc họp trên web, hội đồng đã phát triển một số câu hỏi điều trị thường gặp và câu trả lời tương ứng cho từng nhóm mầm bệnh. Họ đã đạt được sự đồng thuận về các khuyến nghị cho mỗi câu hỏi dựa trên đánh giá sâu rộng các tài liệu đã xuất bản, cùng với kinh nghiệm lâm sàng. Các câu trả lời bao gồm một cuộc thảo luận ngắn gọn về cơ sở lý luận hỗ trợ các khuyến nghị. Đối với mỗi nhóm mầm bệnh, một bảng được cung cấp với các khuyến nghị điều trị ưu tiên và thay thế, sau khi dữ liệu về tính nhạy cảm với kháng sinh được biết. Khuyến nghị điều trị áp dụng cho cả người lớn và trẻ em. Liều lượng kháng sinh được đề xuất cho bệnh nhân trưởng thành bị nhiễm trùng kháng kháng sinh, giả sử chức năng gan và thận bình thường, được cung cấp trong Bảng 1.

3 Mục tiêu tổng quát của tài liệu hướng dẫn này là hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng - kể cả những người có và không có chuyên môn về bệnh truyền nhiễm - trong việc lựa chọn liệu pháp kháng sinh cho các trường hợp nhiễm trùng do ESBL-E, CRE và DTR-P. aeruginosa. Các lần lặp lại trong tương lai của tài liệu này sẽ đề cập đến các mầm bệnh kháng thuốc khác. Mặc dù mô tả ngắn gọn về các thử nghiệm lâm sàng đáng chú ý, cơ chế kháng thuốc và phương pháp thử nghiệm tính nhạy cảm được bao gồm, hướng dẫn này không nhằm cung cấp một đánh giá toàn diện về các chủ đề này. Tài liệu được đóng khung như các câu trả lời cho một loạt các câu hỏi lâm sàng, mỗi câu hỏi có thể tự đứng vững. Do có sự khác biệt đáng kể trong dịch tễ học phân tử về tình trạng kháng thuốc và sự sẵn có của các thuốc chống nhiễm trùng cụ thể trên toàn cầu, tài liệu tập trung vào các khuyến nghị điều trị cho các trường hợp nhiễm trùng kháng thuốc kháng sinh ở Hoa Kỳ. Tài liệu hướng dẫn IDSA này được phát triển bởi một nhóm sáu chuyên gia tích cực thực hành các bệnh truyền nhiễm với chuyên môn nghiên cứu và lâm sàng trong việc điều trị các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn kháng thuốc. Thông qua một loạt các cuộc họp trên web, hội đồng đã phát triển một số câu hỏi điều trị thường gặp và câu trả lời tương ứng cho từng nhóm mầm bệnh. Họ đã đạt được sự đồng thuận về các khuyến nghị cho mỗi câu hỏi dựa trên đánh giá sâu rộng các tài liệu đã xuất bản, cùng với kinh nghiệm lâm sàng. Các câu trả lời bao gồm một cuộc thảo luận ngắn gọn về cơ sở lý luận hỗ trợ các khuyến nghị. Đối với mỗi nhóm mầm bệnh, một bảng được cung cấp với các khuyến nghị điều trị ưu tiên và thay thế, sau khi dữ liệu về tính nhạy cảm với kháng sinh được biết. Khuyến nghị điều trị áp dụng cho cả người lớn và trẻ em. Liều lượng kháng sinh được đề xuất cho bệnh nhân trưởng thành bị nhiễm trùng kháng kháng sinh, giả sử chức năng gan và thận bình thường, được cung cấp trong Bảng 1. Khuyến cáo quản lý chung Các khuyến nghị điều trị thay thế và ưu tiên trong tài liệu hướng dẫn này giả định rằng sinh vật gây bệnh đã được xác định và hoạt tính in vitro của kháng sinh đã được chứng minh. Ban hội thẩm không xem xét chi phí của các đại lý. Giả sử hai loại kháng sinh có hiệu quả và an toàn như nhau, thì chi phí và tính sẵn có của công thức thuốc tại địa phương là những cân nhắc quan trọng khi lựa chọn một tác nhân cụ thể. Các 4 hội đồng khuyến nghị rằng các chuyên gia về bệnh truyền nhiễm tham gia vào việc quản lý bệnh nhân bị nhiễm trùng kháng thuốc kháng sinh, nếu khả thi. Các khuyến nghị điều trị theo kinh nghiệm không được cung cấp trong tài liệu hướng dẫn này, vì một vật chủ nhất định có nguy cơ lây nhiễm bởi một trong các nhóm mầm bệnh thường có nguy cơ bị lây nhiễm bởi các mầm bệnh kháng kháng sinh khác. Các quyết định điều trị theo kinh nghiệm nên được hướng dẫn bởi các mô hình nhạy cảm tại chỗ đối với các mầm bệnh có khả năng xảy ra nhất. Khi xác định điều trị theo kinh nghiệm cho một bệnh nhân nhất định, bác sĩ lâm sàng nên xem xét (1) các sinh vật trước đó và dữ liệu về tính nhạy cảm với kháng sinh liên quan trong sáu tháng qua và (2) phơi nhiễm với kháng sinh trong 30 ngày qua (ví dụ: nếu một đợt điều trị của piperacillin-tazobactam là gần đây đã hoàn thành, hãy xem xét việc bao phủ theo kinh nghiệm với tác nhân Gram âm từ một lớp khác cung cấp phổ hoạt động có thể so sánh được [ví dụ: meropenem]). Các quyết định theo kinh nghiệm nên được tinh chỉnh dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh tật của bệnh nhân và nguồn lây nhiễm có khả năng xảy ra (ví dụ, viêm phổi liên quan đến thở máy thường đảm bảo phạm vi bao phủ theo kinh nghiệm rộng hơn so với viêm bàng quang giả định). Các khuyến cáo về thời gian điều trị không được cung cấp, nhưng các bác sĩ lâm sàng khuyên rằng các liệu trình điều trị kéo dài là không cần thiết đối với các trường hợp nhiễm trùng do kháng sinh đồ, so với các trường hợp nhiễm trùng do cùng một loài vi khuẩn có kiểu hình nhạy cảm hơn gây ra. Sau khi có kết quả về tính nhạy cảm với kháng sinh, có thể thấy rõ rằng liệu pháp kháng sinh không hoạt động đã được bắt đầu theo kinh nghiệm. Điều này có thể ảnh hưởng đến thời gian điều trị. Ví dụ, viêm bàng quang thường là một bệnh nhiễm trùng nhẹ. Nếu một loại kháng sinh không có hoạt tính chống lại sinh vật gây bệnh đã được sử dụng theo kinh nghiệm đối với bệnh viêm bàng quang nhưng vẫn có cải thiện về mặt lâm sàng, thì thường không cần phải cấy nước tiểu lại, thay đổi phác đồ kháng sinh hoặc kéo dài liệu trình điều trị theo kế hoạch [10]. Tuy nhiên, đối với tất cả các bệnh nhiễm trùng khác bao gồm ở đây, nếu dữ liệu về tính nhạy cảm với kháng sinh cho thấy một tác nhân có khả năng không hoạt động được bắt đầu theo kinh nghiệm, thì nên thay đổi chế độ điều trị tích cực cho một đợt điều trị đầy đủ (kể từ khi bắt đầu điều trị tích cực). Ngoài ra, các yếu tố vật chủ quan trọng liên quan đến tình trạng miễn dịch, khả năng kiểm soát nguồn bệnh và đáp ứng chung với liệu pháp cần được xem xét khi xác định thời gian điều trị đối với các bệnh nhiễm trùng kháng kháng sinh, cũng như điều trị bất kỳ bệnh nhiễm trùng nào do vi khuẩn.