Điều trị giảm đau đúng cách hậu phẫu mang lại nhiều lợi ích, không chỉ giảm đau tốt hơn mà còn giảm thiểu nỗi lo sợ, tránh để lại ấn tượng xấu về cơn đau cho người bệnh, sự kết hợp này thúc đẩy quá trình lành thương, phục hồi và nâng cao chất lượng sống tốt hơn. Đây là điểm nhấn trong bài báo cáo "Vai trò NSAIDs trong giảm đau hậu phẫu" của TS.BS Tăng Hà Nam Anh – Chủ tịch Hội nội soi khớp và thay khớp Việt Nam tại chương trình đào tạo y khoa liên tục (CME) do Hội Lão khoa TPHCM thực hiện giữa tháng 8 vừa qua.

1.Tại sao phải giảm đau triệt để hậu phẫu?

TS.BS Tăng Hà Nam Anh nhấn mạnh, hậu phẫu không nhất thiết là sau phẫu thuật mà đó có thể là tình trạng chấn thương vùng khớp gối, cổ tay, bàn tay… Ngay cả bệnh nhân dù không phải phẫu thuật, nhưng được nắn hoặc bó bột thì vẫn bị đau, sưng, gây ra cảm giác cắn rứt, khó chịu. "Một chấn thương nghiêm trọng không chỉ khiến bệnh nhân đau dữ dội thời điểm đó mà di chứng để lại rất nặng nề, thậm chí nhiều người bị những cơn đau dai dẳng kéo dài từ 6 tháng đến 1 năm. Điều đó làm cho bệnh nhân đau đớn, "kiệt quệ" về tinh thần" Tuy nhiên, thực tế cho thấy rằng, chỉ những bệnh nhân sau phẫu thuật chấp nhận việc dùng thuốc giảm đau, ngược lại với những chấn thương khác, chẳng hạn như bệnh nhân chỉ bị lật cổ chân thường từ chối sử dụng, vì cho rằng bản thân có thể chịu được hoặc lo sợ uống nhiều thuốc kháng viêm, giảm đau gây ảnh hưởng xấu đến thận, dạ dày… Song, TS.BS Tăng Hà Nam Anh cho rằng, đây là quan niệm sai lầm, bởi những cơn đau chịu đựng được là cơn đau phản ảnh lên vỏ não. Nhưng với những cơn đau được điều khiển bởi vùng dưới vỏ – chúng ta không thể can thiệp được vì nằm ngoài tầm cảm nhận của vỏ não. Khi đó người bệnh chỉ ý thức được cường độ đau nhiều hay ít, khó chịu mức độ nào mà không điều khiển được, trong khi đó những phản ứng bất lợi của một cơn đau vẫn xảy ra.

TS.BS Tăng Hà Nam Anh lý giải cụ thể hơn, khi cơ thể bị tổn thương mô do phỏng, dao cắt hay bị vật đè, bong gân dây chằng… sẽ có tín hiệu điện được truyền qua các sợi thần kinh. Trên da có rất nhiều thụ cảm để nhận tín hiệu này và truyền về tủy sống, đưa lên não. Với những cơn đau nhỏ, cơ thể nhận thức được và nếu giải quyết sớm, khi hết đau thì kênh tín hiệu không cần hoạt động. Ngược lại, khi cơn đau không được điều trị, không "cắt" ngay từ đầu hiện tượng viêm của tổn thương mô sẽ đưa đến cường độ càng cao, càng tăng nặng thì các thụ cảm thể sẽ "mở cửa", tăng tín hiệu truyền về não để cảnh báo rằng đây là cơn đau cấp kỳ, có thể nguy hiểm tính mạng. Đây là một cơ chế bảo vệ. Khi đó, chỉ cần ấn nhẹ hoặc lướt nhẹ trên da bệnh nhân cũng gây đau.

Bên cạnh đó, một vấn đề nữa là khi tín hiệu đau được truyền theo một đường thần kinh về tủy sống đồng thời sẽ kích hoạt cung phản xạ phó giao cảm tại chỗ đi qua hạch giao cảm. Cung phản xạ này làm nhiệm vụ giãn mạch tại chỗ, để cơ thể đưa các tế bào kháng viêm (bạch cầu, đại thực bào…) tới vị trí tổn thương nhiều hơn. Nhưng cũng chính cung phản xạ trực giao cảm này khiến "cuộc chiến" trở nên khốc liệt hơn, bởi nó gây ra hiện tượng nhạy cảm hóa ngoại biên, "phóng đại" cơn đau, để xảy ra hiện tượng đau thần kinh. Kết quả là chỉ cần bệnh nhân chấn thương nhẹ bàn chân hoặc tay nhưng không điều trị kháng viêm giảm đau thì chân tay sẽ càng sưng, bắt đầu cứng khớp, rụng lông, da mỏng, ban đêm sẽ cắn rứt. Khi hiện tượng này kéo dài 3-4 tuần sẽ xuất hiện loãng xương cục bộ, phim chụp cho thấy xương bị lủng lỗ như chuột gặm. TS.BS Tăng Hà Nam Anh cho biết: "Hiện nay, Hiệp hội Giảm đau thế giới (IASP) gọi cơ chế này là hội chứng đau phức hợp vùng. Trước đây, trong chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình gọi là rối loạn dinh dưỡng thần kinh (loạn dưỡng thần kinh gây đau), xảy ra khi không điều trị triệt để một cơn đau do tổn thương mô". TS.BS Tăng Hà Nam Anh cho rằng, đây là lý do vì sau phải giảm đau triệt để hậu phẫu. Đặc biệt, việc giảm đau trong chấn thương chỉnh hình rất quan trọng, bởi điều này sẽ giúp bệnh nhân có thể tập vật lý trị liệu sớm, quá trình phục hồi chức năng tốt hơn, đồng thời giảm thời gian nằm viện, giảm biến chứng sau mổ như rối loạn dinh dưỡng. Quan trọng nhất là giúp bệnh nhân giảm sự sợ hãi, lo âu khi đối diện với những cơn đau.

2.Giảm đau đa mô thức trong phẫu thuật: ngăn ngừa những biến chứng có hại. Trước đây, thuốc phiện (opioide) là nhóm thuốc giảm đau cho các cơn đau trung bình đến nặng rất hiệu quả nhưng gây ra nhiều biến chứng trên đường hô hấp, tim mạch, tiết niệu, tiêu hóa, thần kinh, gia tăng nguy cơ suy hô hấp giảm oxy máu (hypoxia), nhồi máu cơ tim, nhịp nhanh. Hơn nữa còn làm chậm lành vết mổ, tăng nguy cơ nhiễm trùng và nhất là không kiểm soát đau trong lúc tập vật lý trị liệu. Vì vậy, xu hướng hiện nay là mô hình giảm đau đa mô thức bằng cách sử dụng đồng thời hoặc nhiều hơn hai thuốc hoặc phương pháp tiếp cận bao gồm thuốc tê, thuốc kháng viêm giảm đau trước mổ hoặc trước khi các chất gây đau được phóng thích kết hợp với chườm lạnh có tác dụng hiệp lực giúp giảm đau hiệu quả hơn, giảm tác dụng phụ, giảm phụ thuộc vào một loại thuốc nhất định. Để giải thích rõ hơn về vấn đề này, TS.BS Tăng Hà Nam Anh dẫn chứng, về mặt không gian trong điều trị đa mô thức, nếu bệnh nhân bị tổn thương vùng mô vì lý do nào đó như chấn thương hoặc phẫu thuật thì cần ngăn chặn tình trạng viêm ở vị trí này, có như vậy tín hiệu điện sẽ giảm đi và giảm cơn đau lên não. Tuy nhiên, như vậy là chưa đủ. Nếu đó là cuộc phẫu thuật lớn hoặc chấn thương mạnh, việc dùng một vài viên thuốc kháng viêm sẽ không đạt được hiệu quả giảm đau. Khi đó, thầy thuốc sẽ phải phong bế sợi thần kinh, ngăn chặn đường truyền dẫn về tủy sống bằng cách gây tê tủy sống hoặc tê ngoài màng cứng để giảm đau. "Nếu muốn giảm đau mạnh, bệnh nhân không còn đau thì bắt buộc phải sử dụng điều trị đa mô thức về mặt không gian, nghĩa là đánh trên nhiều đoạn khác nhau của một đường dẫn truyền thần kinh" – TS.BS Tăng Hà Nam Anh nhấn mạnh. Bên cạnh đó, về mặt thời gian trong điều trị đa mô thức, Chủ tịch Hội nội soi khớp và thay khớp Việt Nam cho rằng, các nghiên cứu cho thấy việc bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau, kháng viêm trước mổ có thể ức chế phóng thích các chất gây đau và làm giảm cơn đau tốt hơn, như vậy khi mổ sẽ giảm được việc sử dụng thuốc tê và thuốc phiện cho bệnh nhân.

3.Các phương tiện điều trị trong giảm đau đa mô thức Về phương tiện điều trị, theo TS.BS Tăng Hà Nam Anh hiện nay không sử dụng gây mê toàn thân nữa, thay vào đó là gây tê tủy sống với nhiều lợi ích vượt trội như giảm nguy cơ biến chứng của mê toàn thân trên hệ hô hấp và tim mạch, giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong sau mổ. Trong thuốc tê này, có thể pha thêm nhóm opioide hoặc fentanyl để kéo dài thời gian giảm đau cho bệnh nhân sau mổ. Đối với cuộc mổ lớn như thay khớp hoặc gãy xương nặng, việc sử dụng thuốc giảm đau, kháng viêm bình thường sẽ không đủ cho bệnh nhân. Những trường hợp này thường được tê ngoài màng cứng với tác dụng giảm đau tốt, gần như không có cảm giác đau.

Mặc dù tê ngoài màng cứng giảm đau tốt nhưng tỷ lệ bí tiểu, tụt huyết áp vẫn còn cao, vì thế giải pháp chọn lọc thần kinh sẽ được thực hiện. Chẳng hạn, vùng thần kinh đùi ngoài chi phối phần lớn cho cảm giác đau của khớp gối, do đó nếu block thần kinh này và kết hợp các nhóm giảm đau kháng viêm khác thì bệnh nhân giảm đau hoàn toàn và không để lại biến chứng. "Khi đó, người ta thấy rằng, việc tê thần kinh đùi và để catheter cho dịch chảy liên tục sẽ làm block thần kinh trong 1 đến 2 ngày, đây là thời điểm đau nhiều nhất. Sau đó, ngày thứ 3 – 4 hậu phẫu, bệnh nhân giảm đau nhiều và hoàn toàn có thể sử dụng nhóm thuốc giảm đau kháng viêm bình thường. Mặc dù, tổn thương thần kinh khi gây tê thần kinh đùi ít hơn hẳn so với biến chứng tê ngoài màng cứng, song điều này còn phụ thuộc vào tay nghề của bác sĩ gây mê. Do đó, hiện nay tỉ lệ thất bại của nhóm tê thần kinh vẫn rất cao" – TS.BS Tăng Hà Nam Anh cho biết. Ngoài ra, việc chườm lạnh cũng là phương pháp ít tốn kém chi phí mà có tác dụng giảm viêm, giảm chuyển hóa, chậm tốc độ dẫn truyền thần kinh. Việc chườm này chủ yếu để lấy hơi lạnh, vì vậy cần khuyến cáo bệnh nhân không nên chườm trực tiếp mà phải thông qua một chiếc khăn. Về nhóm thuốc giảm đau trung ương, phổ biến nhất là Acetaminophen, nếu sử dụng với liều 1-4g/ ngày trong thời gian ngắn sẽ không ảnh hưởng hay tác dụng phụ trên gan. Nhưng với các cuộc mổ lớn như thay khớp, mổ gãy xương đùi, gãy cẳng chân thì cần sử dụng thuốc truyền mới đem lại hiệu quả. Bên cạnh đó còn có nhóm Gabapentin/ Pregabalin giúp giảm đau, nhất là giảm đau thần kinh, cải thiện chức năng của khớp tốt, đặc biệt là giai đoạn bệnh nhân tập vật lý trị liệu sau mổ. Tuy nhiên, theo TS.BS Tăng Hà Nam Anh tác dụng phụ của nhóm này rất "khó chịu", bệnh nhân có thể xây xẩm, ói mửa như tình trạng say xỉn do rượu bia. Tương tự, nhóm Tramadol (chất á phiện) được sử dụng nhiều trong nhóm thuốc giảm đau thay cho thuốc phiện, mặc dù giảm đau tốt nhưng cũng gây tác dụng phụ nôn ói, nhiều bệnh nhân không chịu đựng được, thậm chí phải nhập viện. Riêng nhóm tê tại chỗ, thường sử dụng tế trong khớp hay quanh khớp sau mổ thay khớp gối. Kết quả giảm đau hứa hẹn nhưng chưa có nhiều nghiên cứu mức độ tin cậy. Do đó, hiện nay, đây có thể là một phần trong chương trình điều trị giảm đau đa mô thức.

TS.BS Tăng Hà Nam Anh nhấn mạnh, cho đến nay NSAIDs vẫn là nhóm chủ lực, khi cho bệnh nhân dùng trước mổ giúp giảm đau tốt hơn, giảm số lượng morphine cần dùng sau mổ. Mặt khác, NSAIDs không làm tăng nguy cơ chảy máu hay truyền máu, không làm giảm khả năng lành xương. Do đó, nếu gãy xương bệnh nhân vẫn có thể sử dụng nhóm NSAIDs. Nhóm NSAIDs làm giảm viêm bằng cách ức chế tổng hợp cyclo-oxygenase (COX), một loại enzyme quan trọng trong tổng hợp prostaglandin. Có hai dạng chính của enzyme COX là COX-1 và COX-2. Trong đó, COX-1 hiện hữu trong cơ thể, với mục đích là duy trì tính chất của tiểu cầu, độ dày của niêm mạc ống tiêu hóa, duy trì hoạt động nội mô của thận và phổi… Nếu sử dụng NSAIDs cổ điển sẽ ức chế COX-1 và COX-2, nên làm mất đi chức năng sinh lý bình thường của cơ thể. Điều đó giải thích tại sao khi sử dụng nhóm NSAIDs bệnh nhân bị loét dạ dày, viêm dạ dày, giảm chức năng thận. Đối với COX-2 không hiện hữu trong cơ thể, chỉ xuất hiện trong phản ứng viêm, đây là phản ứng có lợi nhưng nếu quá nhiều cũng không tốt. Có rất nhiều bằng chứng cho thấy rằng NSAIDs truyền thống không chọn lọc và chất ức chế chọn lọc COX-2 đều có tác dụng giảm đau. Tuy nhiên, hiện nay chất ức chế chọn lọc COX-2 thường được lựa chọn để giảm đau trong tổn thương mô, bởi khi đó tác dụng chỉ "đánh" vào COX-2, không ảnh hưởng đến COX-1 nên giảm được tác động trên đường tiêu hóa, tim mạch, chức năng thận… Trước đây, người ta cho rằng nhóm COX cổ điển ảnh hưởng trên dạ dày nhưng ít ảnh hưởng trên đường tim mạch, trong khi đó nhóm ức chế chọn lọc COX-2 ảnh hưởng trên đường tim mạch nhiều hơn. Tuy nhiên, qua những nghiên cứu đã cho thấy rằng, về nguy cơ tim mạch nhóm ức chế COX-2 không cao hơn nhóm cổ điển. Như vậy, về lý thuyết, nhóm ức chế chọn lọc COX-2 có tác dụng phụ ngang bằng (hoặc thấp hơn, hoặc không cao hơn) nhóm ức chế COX cổ điển.

TS.BS Tăng Hà Nam Anh cho biết: "Đối với nhóm điều trị giảm đau đa mô thức, người ta khuyên nên sử dụng nhóm NSAIDs trong vòng 7-10 ngày. Nếu bệnh nhân đã uống thuốc NSAIDs trước đó vì lý do khác thì cần ngưng trước mổ. Trước khi đi mổ 1 tiếng, chúng ta sẽ cho bệnh nhân uống 1 viên NSAIDs để làm giảm đau. Sau mổ, chúng ta sẽ tiếp tục sử dụng nhóm NSAIDs". TS.BS Tăng Hà Nam Anh dẫn chứng, trong nhóm ức chọn chọn lọc COX-2 hiện có Etoricoxib (Atocib) qua các công trình nghiên cứu cho thấy đạt tương đương sinh học, đạt tiêu chuẩn Japan GMP không cần uống nhiều lần trong ngày (thường 1 viên/ ngày vào buổi sáng), ít gây tác dụng phụ trên dạ dày, thức ăn không ảnh hưởng đến khả năng hấp thu thuốc, mang lại hiệu quả điều trị với mức giá hợp lý, tiết giảm chi phí cho người bệnh.

Người dịch: Vương Thị Hà Nguyên

Người duyệt: Nguyễn Thị Thuỳ Trang