BỆNH TĂNG ÁP PHỔI (PULMORY HYPERTENSION)

Tăng huyết áp phổi (PH) là một bệnh đặc trưng bởi sự gia tăng áp lực trong các động mạch phổi. Bằng định nghĩa, PH được đặc trưng bởi sự gia tăng áp lực động mạch phổi trung bình (PAP) lên ≥ 25 mmHg khi nghỉ ngơi, và áp lực trung bình chèn mao mạch chính ≤ 15 mmHg. Khi PH phát triển, máu chảy qua các động mạch phổi bị hạn chế và bên phải của tim trở nên to ra do sự gắng sức của việc bơm máu qua phổi, từ đó dẫn đến các triệu chứng phổ biến, như khó thở, mệt mỏi, ốm yếu, đau thắt ngực, ngất xỉu, và chướng bụng.

PH bắt đầu sự viêm và thay đổi trong các tế bào thành mạch động mạch phổi. Những thay đổi này khiến tim khó đẩy máu qua các động mạch phổi và đi vào phổi, do đó gây ra áp lực gia tăng trong các động mạch. PH được WHO phân loại thành 5 nhóm dựa theo nguyên nhân của tình trạng và các lựa chọn điều trị. Tăng áp động mạch phổi (PAH) là nhóm 1 PH. Trong PAH, các động mạch phổi co thắt bất thường, khiến tim phải hoạt động nhanh hơn và gây tăng áp lực trong phổi. PAH nhóm 1 bao gồm PAH không rõ nguyên nhân (PAH chính hoặc PAH vô căn [IPAH]); PAH được kế thừa; PAH gây ra bởi thuốc hoặc độc tố, các bệnh mô liên kết, bệnh gan, bệnh hồng cầu hình liềm và nhiễm HIV. PAH nhóm 1 xảy ra với một nguyên nhân đã biết thường được gọi là PAH kèm theo. Nhóm 2 đến 5 được gọi là PH thứ cấp.

Về mặt dịch tễ học, IPAH không rõ nguyên nhân rất hiếm, với ước tính 15 -50 trường hợp trên một triệu người. IPAH có tỷ lệ mắc hàng năm là 1 - 2 ca trên một triệu người ở Hoa Kỳ và Châu Âu, tỷ lệ mắc ở nữ giới gấp 2 -4 lần so với nam giới. PH xảy ra với một bệnh hoặc tình trạng khác phổ biến hơn. Ví dụ, tỷ lệ thường xảy ra là 0,5% ở bệnh nhân nhiễm HIV và khoảng 3% ở bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm. PH có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường phát triển ở độ tuổi từ 20 đến 60, mặc dù nó. Những người có nguy cơ mắc PH bao gồm những người có tiền sử gia đình, 120 người mắc một số bệnh hoặc điều kiện nhất định, những người sử dụng ma túy (ví dụ, cocaine) hoặc một số loại thuốc ăn kiêng (ví dụ, fenfluramine) và những người sống ở vùng cao.

Điều trị tăng áp phổi

Các phương pháp điều trị, bao gồm thuốc men và một số phương pháp khác như thay đổi lối sống là những mục tiêu được xác định làm giảm các triệu chứng PH và làm chậm tiến trình của bệnh. Trong số 5 nhóm PH, PAH là nhóm được nghiên cứu nhiều nhất và do đó, tất cả các nhóm thuốc hiện có, như các chất có cấu trúc tương tự prostacyclin, chất đối kháng thụ thể endothelin và thuốc ức chế phosphodiesterase (PDE) loại 5 đã được phát triển để điều trị PAH. Đáng chú ý, sự tiến bộ đáng kể trong hiểu biết về sinh bệnh học của PAH đã dẫn đến một sự thay đổi từ liệu pháp thuốc giãn mạch sang sự phát triển của các loại thuốc đặc hiệu có đích tác động đến những phân tử bị rối loạn. Tuy nhiên, dữ liệu điều trị tồn tại hạn chế đối với các dạng không phải PAH hiện ít được nghiên cứu. Các nhóm phương pháp điều trị chính cho PAH được tóm tắt như sau.

Prostanoids

Prostanoids, chẳng hạn như epoprostenol và treprostinil, có tác dụng giãn mạch, chống đông máu và điều hòa miễn dịch, đại diện cho các liệu pháp điều trị được sử dụng trong các trường hợp PAH nặng. Đặc biệt, epoprostenol tiêm tĩnh mạch liên tục là cách chăm sóc tiêu chuẩn cho những người mắc PAH nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng, và cũng là liệu pháp hiệu quả nhất cho đến nay. Epoprostenol là một prostacyclin (còn được gọi là prostaglandin I₂ hoặc PGI₂), thuộc họ các phân tử lipid được gọi là eicosanoids. Prostacyclin ngăn chặn sự hình thành nút tiểu cầu liên quan đến cơ chế cầm máu bằng cách ức chế kích hoạt tiểu cầu, do đó nó hoạt động như một thuốc giãn mạch hiệu quả.

Chất đối kháng thụ thể Endothelin

Thuốc đối kháng thụ thể endothelin (bosentan, ambrisentan và macitentan) được sử dụng để điều trị PAH. Ví dụ, bosentan là một loại thuốc có hiệu lực, an toàn được sử dụng cho bệnh nhân mắc PAH với liều 125 mg/ 2 lần/ ngày. Phân tích tổng hợp gần đây cho thấy rằng bosentan có thể điều trị PAH hiệu quả với sự tăng tỷ lệ kiểm tra chức năng gan bất thường so với giả dược. Trong một nghiên cứu đa trung tâm gần đây, thử nghiệm ngẫu nhiên, kiểm soát giả dược và kiểm soát giả dược giai đoạn III, macitentan, một chất đối kháng ETA/ ETB mới, đã được chứng minh là làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và tử vong ở bệnh nhân mắc PAH. Đáng chú ý, macitentan đại diện cho sự bổ sung mới nhất vào các liệu pháp điều trị bằng thuốc cho PAH. So với các chất tương tự khác, macitentan ít chống chỉ định hơn, sử dụng được cho bệnh nhân suy gan và dùng một lần mỗi ngày.

Các chất ức chế Phosphodiesterase Type-5

Các chất ức chế PDE5 ức chế sự thoái biến của guanosine monophosphate (cGMP) theo chu kỳ, được xúc tác bởi PDE5. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trong đơn trị liệu hoặc liệu pháp phối hợp đã được tiến hành ở bệnh nhân PAH với các thuốc sildenafil và tadalafil, cả hai đều có thể cải thiện đáng kể tình trạng lâm sàng, khả năng hoạt động và huyết động của bệnh nhân PAH  bằng cách tăng nồng độ oxit nitric (NO) và cải thiện huyết động học phổi.

Bộ kích hoạt Guanylate Cyclase

Con đường truyền tín hiệu guanylate cyclase – cGMP hòa tan NO bị suy yếu trong nhiều bệnh tim mạch, bao gồm cả PAH. Riociguat, một chất kích hoạt cyclase guanylate, hoạt động đồng vận và độc lập với NO làm tăng mức cGMP, góp phần giảm áp lực tâm thất phải (RV) và phì đại RV (RVH), cải thiện hoạt động của RV. Riociguat có hiệu lực hơn đối với huyết động và RVH so với sildenafil.

Nguồn:

1) Seferian A, Simonneau G. Therapies for pulmonary arterial hypertension: Where are we today, where do we go tomorrow? European Respiratory Review 2013;22:217–26. 131.

2) Moncada S, Gryglewski R, Bunting S, Vane JR. An enzyme isolated from arteries transforms prostaglandin endoperoxides to an unstable substance that inhibits platelet aggregation. Nature 1976;263:663–5. 132.

3) Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, et al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. The New England Journal of Medicine 2002;346:896–903. 133.

4) Lee YH, Song GG. Meta-analysis of randomized controlled trials of bosentan for treatment of pulmonary arterial hypertension. The Korean Journal of Internal Medicine 2013;28:701–7. 134.

5) Pulido T, Adzerikho I, Channick RN, et al. Macitentan and morbidity and mortality in pulmonary arterial hypertension. The New England Journal of Medicine 2013;369:809–18. 135.

6) Clarke M, Walter C, Agarwal R, Kanwar M, Benza RL. Macitentan (Opsumit) for the treatment of pulmonary arterial hypertension. Expert Review of Clinical Pharmacology 2014;7:415–21. 136.

7) Hong IS, Coe HV, Catanzaro LM. Macitentan for the treatment of pulmonary arterial hypertension. The Annals of Pharmacotherapy 2014;48:538–47. 137. Montani D, Chaumais MC, Savale L, et  al. Phosphodiesterase type 5 inhibitors in pulmonary arterial hypertension. Advances in Therapy 2009;26:813–25.