NGƯỜI BỆNH ĐƯỢC CHỌN NƠI KHÁM BẢO HIỂM

Từ ngày 1/1/2016, Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) có những sửa đổi liên quan chặt chẽ với quyền lợi của người tham gia BHYT trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế. Theo đó, người bệnh không bị giới hạn nơi khám chữa bệnh. Những người khám BHYT sẽ được thông tuyến khám chữa bệnh BHYT giữa tuyến xã và tuyến huyện trên cùng địa bàn.

Người tham gia BHYT được thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu

Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, từ ngày 1/1/2016 sẽ thực hiện việc thông tuyến khám chữa bệnh BHYT đối với các cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện trong phạm vi tỉnh; từ 1/1/2021 sẽ thông tuyến khám chữa bệnh BHYT đối với các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước. Do đó, Thông tư 40/2015/TT-BYT, ngày 16/11/2015, của Bộ Y tế quy định đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT cũng sẽ có hiệu lực từ 1/1/2016 và thay thế Thông tư số 37/2014/TT-BYT của Bộ Y tế.

Theo TS. Lê Văn Khảm - Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), cơ sở đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu quy định tại Thông tư 40 được xác định theo các tuyến trong hệ thống cơ sở khám chữa bệnh của nhà nước và tương đương. Người có thẻ BHYT được chuyển tuyến khám chữa bệnh theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở khám chữa bệnh tại Thông tư 40.

Theo đó, cơ sở khám chữa bệnh ban đầu tuyến xã và tương đương, gồm: trạm y tế xã, phường, thị trấn; trạm xá, trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức; phòng khám bác sĩ gia đình tư nhân độc lập; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y, quân y đơn vị cấp tiểu đoàn và các cơ sở khám chữa bệnh khác (theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng).

Tuyến huyện và tương đương bao gồm: bệnh viện đa khoa (BVĐK) huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh; phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa khu vực; trung tâm y tế (TTYT) huyện có chức năng KCB; BVĐK hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng thuộc các bộ, ngành hoặc trực thuộc đơn vị trực thuộc bộ, ngành; BVĐK tư nhân và BV y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương; phòng y tế, bệnh xá trực thuộc Bộ Công an, bệnh xá công an tỉnh; TTYT quân - dân y, bệnh xá quân y, quân - dân y, BV quân y và BV quân - dân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, các cơ sở khám chữa bệnh khác.

Cơ sở khám chữa bệnh BHYT ban đầu tuyến tỉnh và tương đương, gồm: BVĐK tỉnh/thành phố; BVĐK hạng I, hạng II thuộc các bộ, ngành, hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các bộ, ngành; BV chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa, TTYT dự phòng tỉnh có phòng khám đa khoa; BV nhi, BV sản - nhi tỉnh/thành phố; BVĐK tư nhân, BV y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng I, hạng II; BV y học cổ truyền tỉnh/thành phố, bộ, ngành; phòng khám thuộc Ban Bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh; BV hạng II thuộc Bộ Quốc phòng, BV quân - dân y hạng II, các cơ sở KCB khác.

Cơ sở khám chữa bệnh BHYT ban đầu tuyến Trung ương và tương đương bao gồm: BVĐK trực thuộc Bộ Y tế (trừ các BV Hữu Nghị, BV C Đà Nẵng và BV Thống Nhất trực thuộc Bộ Y tế); BV chuyên khoa, viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế có phòng khám đa khoa; BV hạng đặc biệt, hạng I trực thuộc Bộ Quốc phòng, Viện Y học cổ truyền Quân đội, các cơ sở khám chữa bệnh khác.

Theo Thông tư 40, việc khám chữa bệnh BHYT được thực hiện theo nguyên tắc, người có bảo hiểm được quyền đăng ký ban đầu tại một trong số các cơ sở quy định trên, không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở y tế.

“Người tham gia BHYT được quyền đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã và tuyến huyện. Đối với các cơ sở y tế tuyến tỉnh và tuyến trung ương cần theo sự hướng dẫn của Sở Y tế và BHXH tỉnh, thành phố theo quy định của Bộ Y tế. Đồng thời, người tham gia BHYT có quyền thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Nếu muốn thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, đề nghị đến cơ quan BHXH huyện để được hướng dẫn”- TS. Lê Văn Khảm thông tin.

Quy định mới về chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT

Thông tư 40/2015/TT-BYT có hiệu lực thi hành từ ngày 1/1/2016 quy định rõ 6 trường hợp cụ thể được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh BHYT gồm: Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc BV tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc BV tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến BV huyện, bao gồm cả các BV huyện đã được xếp hạng I, hạng II và BV y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp BV huyện không có khoa y học cổ truyền).

Người có thẻ BHYT được BV tuyến huyện (bao gồm cả BV đã được xếp hạng I, hạng II và BVĐK, BV chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh) chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc BVĐK, BV chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

Riêng đối với trường hợp cấp cứu, TS. Lê Văn Khảm cho biết, người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án. Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

Một số trường hợp mắc bệnh mạn tính, trong đó có các bệnh như: hội chứng viêm thận mạn, suy thận mạn, chạy thận nhân tạo chu kỳ... thì được sử dụng giấy chuyển tuyến từ cơ sở y tế tuyến trước từ ngày được giới thiệu cho đến hết ngày 31/12 của năm đó.

Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Trường hợp người tham gia BHYT đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác, được khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương, người tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh khác có tổ chức khám, chữa bệnh BHYT ban đầu.

Theo ông Vũ Xuân Bằng - Phó trưởng Ban thực hiện Chính sách BHYT của BHXH Việt Nam, thông tuyến kỹ thuật thì một số cơ sở khám chữa bệnh sẽ đông bệnh nhân, người bệnh trong địa bàn huyện được quyền tự đi khám chữa bệnh và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng. Như vậy, sẽ không e ngại về việc các bệnh viện không có bệnh nhân.

Cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm bảo vệ quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh. Vì vậy, đối với những cơ sở y tế không đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế và không đảm bảo được quyền lợi của người bệnh thì cơ quan bảo hiểm có quyền từ chối không kí hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.

ThS. Tống Thị Song Hương - Vụ trưởng Vụ BHYT, Bộ Y tế cho biết, đối với trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến theo quy định tại Điểm c, Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT: Từ 01/01/2016, tại BV tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi mức hưởng. Như vậy, từ 01/01/2016 người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bất kỳ cơ sở y tế nào tới khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí trong phạm vi mức hưởng.

Về quy định thông tuyến huyện trong toàn tỉnh tại Khoản 4, Điều 22, Luật BHYT quy định: “Từ ngày 01/1/2016, người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc BV tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc BV tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này”. Như vậy, các trường hợp đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở trạm y tế, phòng khám đa khoa, BV tuyến huyện khi đi khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở nào trong số các cơ sở nêu trên trong cùng địa bàn tỉnh thì không cần giấy chuyển tuyến và được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi mức hưởng.

Nguồn :Báo Sức khỏe đời sống